泉州市病案质控中心住院病历质量检查标准.docVIP

PAGE PAGE 1 住院病历质量检查评分标准 科室： 主管医师： 病人姓名： 住院号： 出院日期： 项目 分值 评 分 说 明 扣分/处 备注 病案 首页 10 首页医疗信息漏填或血型不正确 1 基本信息填写有缺陷或填写错误 0.5 入 院 记 录 20 缺入院记录 丙级 入院24小时内未完成记录 5分 一般项目有缺或不准确或不规范 0.5-1 缺主诉、现病史、体检任一 5 主诉不能导出第一诊断，扣2分；不准确扣1分 1-2 现病史完全拷贝首次病程录内容扣5分，与主诉不符扣2分。 2-5 现病史发病诱因描述不清 0.5 现病史主要疾病发展变化过程描述不清、症状描述不全 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 0.5 发病后诊治情况记述不清楚 0.5 缺既往史、食物、药物过敏史、个人史、月经生育史、家族史 扣1分/处，不规范扣0.5分/处。 0.5-1 缺生命体征任一项 1 缺专科检查 3 体检不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征 0.5-1 辅助检查与结果遗漏或不完整 0.5-1 初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷 1 对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断 2 病 程 记 录 病 程 记 录 eq \o\ac(○,续) 20 缺首程记录 丙级 首程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划 单否 首程未在入院后8小时内完成 5 缺主治医师48小时内查房记录，缺主任查房记录 5 缺应有的日常查房次数，缺出院前一天或出院当天病程记录 2 重要的病情变化未记录，诊断、治疗措施、更改重要医嘱的理由、用血、用药、大型检查未记录 2 疑难或危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 单否 疑难或危重患者缺科室讨论记录 单否 缺抢救记录、抢救记录缺参加者姓名（应有中级以上人员主持） 单否 对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分 1 上级医师查房记录、疑难病例讨论及有创操作后医嘱、注意事项记录内容缺项或不规范 1 抢救记录未在抢救后6小时内完成 5 缺病危、重知情告知记录（病危、重患者） 单否 缺死亡前的抢救记录（死亡病例） 单否 缺术前小结 单否 缺主刀术前查房记录 5 缺疑难手术审批。 5 缺有创操作记录 单否 缺术后首次病程录 单否 上2项未按时记录扣5分，缺生命体征和特别注意事项扣1分/处 1-5 缺术后连续3天病程记录（每缺一天） 2/次 缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房 2 缺出院前上级医师同意出院记录 2 缺交、接班记录，转科记录、阶段小结扣5分，不及时扣1分 1-5 会诊单不规范或缺项、病程记录中未记录会诊意见执行情况 1 病理报告无记录扣2分，无或延迟报告有记录无分析扣1分 1-2 对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论 2 主要诊断的依据不充分 2 诊断名称书写不准确、完整，使用不通用的中文与英文简称 1 某一部分书写有缺陷如诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施 1 知 情 同 意 15 缺手术同意书 单否 无患方签名的视作缺失 缺麻醉同意书 单否 缺输血同意书及其他各种医院要求的知情同意文件 单否 病危者无病危通知书 单否 缺自动出院、选择或放弃抢救措施知情告知书 单否 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 单否 手术中变更方案（切除重要脏器）缺必要的术中谈话记录 单否 特殊检查、治疗及高值耗材使用缺签字 单否 特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中缺医疗替代或备选方案 2 高值耗材使用缺医疗替代或备选方案 2 非患者或法定代理人签署的医疗文书，缺授权委托书 3 无患方签署时间或记录不规范或缺项 1 手 术 相 关 记 录 10 病情较重或手术难度较大时缺术前讨论扣5分，不规范扣2分 2-,5 无手术记录 丙级 无麻醉记录 丙级 手术记录的内容缺项或不规范、一助书写的无主刀医生签字 2 二助及以下医生书写手术记录 5 手术记录中内置物无记录 2 产品合格证、编号标识未粘贴 2 无手术标识图 2 无麻醉术前、术后访视记录 单否 无手术清点记录 单否 无手术安全核查记录 单否 无手术