急性胰腺炎--指南对比.pptVIP

SAP：尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻，恢复后胆囊切除。 MAP：病情控制后尽早行胆囊切除术。 坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐 4周后手术） 病因治疗-胆源型胰腺炎的治疗基本共识  短时间降低甘油三酯水平 尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下（CRRT、血脂吸附和血浆置换）。 低分子肝素去q12h：增强脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解。 限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。 静脉补充复合维生素B、叶酸，健康指导。 病因治疗-高脂血症性胰腺炎 病因治疗-酒精性胰腺炎 用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用 推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）、曲马多 不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定） 不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2 原因：收缩奥狄氏括约肌 原因：诱发或加重肠麻痹 治疗-镇痛 5个不同学会的指南有不同的观点 已达成共识： 胆源性胰腺炎：使用 急性胰腺炎继发感染：使用 预防性抗生素不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率 存在争议： 重症胰腺炎是否应预防感染？ 仅外科学会认为高危人群需要 是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？ 2013急诊认为不需要，美国胃肠学会认为需要，其他学会未表态 治疗-抗生素使用 非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。 胆源性、伴感染的MSAP/SAP应常规使用抗生素。 不建议预防性使用抗生素 胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素 一旦感染应尽早经验治疗 AP时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障 AP不推荐静脉使用抗生素预防感染。 但部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生肠源性细菌易位，可预防感染 2013 内科 MDT 2014外科 2013 急诊 SAP不推荐常规预防性使用抗生素。 不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展 坏死者住院7-10d病情加重或不改善，应怀疑感染。 伴感染坏死者应选择穿透血胰屏障作用好的药物 不推荐常规联合抗真菌药 美国胃肠学会 非胆源MSAP不推荐常规预防性使用抗生素，导致耐药菌播散和二重感染。 荟萃分析提出早期使用抗生素可以减少伴有胰腺坏死AP患者病死率及感染率 合理使用，避免等级过高、时间过长 2013 治疗-抗生素使用 碳青霉烯类 青霉素 +β-内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程：7 ～ 14 d， 特殊情况下可延长 注意： 疗效不佳时需防真菌感染！ 可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养 主要致病菌: G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌） 选药原则： 降阶梯治疗策略 覆盖G-杆菌、厌氧菌 脂溶性强 可通过血胰屏障？ 注意： 拉氧头孢不入血胰屏障 推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。 治疗-抗生素推荐使用方案 不同学会的指南推荐也不同 共识： 肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补充。 有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养。 争议： MAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后直接肠内营养？ 肠内营养可不可以下鼻胃管？ 脂肪乳可不可以使用？ 治疗-营养支持 营养支持 MAP只需短期禁食，不需肠内或肠外营养 MSAP/SAP 常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早(发病48h内)实施肠内营养 肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管 高脂血症应减少脂肪类物质的补充 AP早期不考虑肠外营养 病情稳定尽早肠内营养 以空肠连续输注为宜 个别无法肠内营养，1周后才考虑部分肠外营养 无法在1周内胃肠营养，应考虑肠外营养 葡萄糖浓度不超过10%，脂源性胰腺炎避免输入脂肪乳剂 肠功能恢复前，可酌情肠外营养 一旦肠功能恢复，尽早肠内营养 采用鼻空肠管或鼻胃管输注 2013 消化 中西 结合 2014 外科 2013 急诊 MAP腹痛缓解且无恶心呕吐应立即开始经口进食，早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全 SAP推荐肠内营养以预防感染性并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或达不到热卡需求，否则应避免行肠外营养 经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当（ 强烈推荐，中等质量证据） 美国胃肠学会 SAP患者推荐肠内营养以预防感染并发症， 应避免肠外营养 经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（A级证据） 2013 谢 谢！ 此篇为急性胰腺炎的诊断要点，只要具备上述3点中的2条，即可诊断为胰腺炎。 增强CT是诊断AP敏感性和特异性最高的检查方法，因此当腹痛无法评估和血清淀粉酶可能低于正常值上