非体外循环下心脏跳动下冠状动脉旁路术.docVIP

PAGE PAGE 1 中华医生网收集编目/ 非体外循环下心脏跳动下冠状动脉旁路术 高长青 李伯君 朱朗标 肖苍松 王奇 王刚 由于传统的冠状动脉旁路（CABG）术，体外循环本身可引起一系列并发症。因此，非体外循环心脏跳动下冠脉搭桥术（OPCAB）逐渐盛行。自1998年至今我科已行OPCAB术85例（29%），无手术死亡，术后效果良好，介绍如下。 临床资料：本组男75例，女10例；稳定型心绞痛12例，不稳定型心绞痛68例，亚急性心肌梗死5例；合并高血压68例次（80%），糖尿病21例次（25%），脑血管意外14例次（16%），慢性阻塞性肺病（COPD）26例次（30%），经皮冠状动脉扩张（PTCA）术后再狭窄8例次；心功能（NYHA）Ⅰ -Ⅱ级70例，Ⅲ级15例。冠状动脉造影显示：单支病变12例；双支病变10例；3支病变63例。搭桥数：1-5支/例（平均2.8支/例），序贯式搭桥35例。 手术方法：常温，采用胸骨正中切口。常规游离左侧乳内动脉（LIMA）及大隐静脉，纵行剪开心包，小剂量肝素（1mg/kg）。缝置1排心包牵引线，将心脏翻起，显露靶血管。一般情况下，首先吻合左前降支动脉（LAD）。放置血管稳定器（CTS或OctopusⅡ+）。于靶血管的近心端用橡皮牵引线阻断血管，切开血管，用7-0prolene线吻合。若近端不是完全闭塞或血管较大，可置入分流阻断器（shunt）保护心肌。吻合中可用局部吹氧来显露吻合口。LIMA和LAD吻合后，再行其它靶血管的吻合。在显露纯缘支和后降支或左室后支时，可采用Trendelenberg体位。所有远端吻合口完成后,用6-0 prolene线再将大隐静脉桥和升主动脉吻合,中和肝素,关胸.本组1例患者,LIMA-LAD吻合完成后,在显露纯缘支时,心脏不耐受搬动,术中临时改为体外循环下手术。 结果:本组25例患者术中应用了冠脉血流测量仪(Medi-Stim Butterfly Flowmeter),监测了每根桥的血流量及波形,结果满意。术后4-12h拔除气管插管，术后胸膛引流110-400ml（平均220ml）。ICU时间0.5-1.0d,术后5-7d出院。患者无脑中风、心肌梗死等并发症，随访1-31个月（平均9个月）所有患者心绞痛症状消失，活动量增加，无手术死亡。 讨论：目前，微创冠状动脉搭桥术主要分为3类[1]：（1）微创小切口冠状动脉搭桥术（MIDCAB），采用前胸小切口，仅适用于单支血管病变，LIMA 和LAD或右胸廊内动脉和右冠状动脉吻合；（2）正中切口OPCAB；（3）闭式体外循环下CABG（PACAB），适用于多支血管病变，包括回旋支和后降支。但PACAB仍然使用CPB，且费用高，耗时长，很少应用。OPCAB术可用于多数冠心病患者，尤其是体外循环高危患者，如高龄、严重糖尿病、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病（COPD）、脑梗塞、升主动脉钙化、再次搭桥手术等。 OPCAB术的手术指征与传统的CABG术相同[2]。微创冠状动脉搭桥术理想的靶血管是直径2mm，无弥漫性病变。相对禁忌证有大心脏、心肌桥、管腔的直径1 麻醉医生的配合及良好的血管稳定是OPCABG术成功的重要因素之一。目前我们主要使用的血管稳定器有CTS（cardio thoracic system, Inc）和 OctopusⅡ+（ Medtronic, Inc)。我们的体会是后者更佳，因为后者具有吸附作用，可减轻稳定器对心脏的挤压作用，对血流动力学影响小。在显露纯缘支和后降支或左室后支时，心包牵引线的位置至关重要。牵引线应靠近心包的中线。这样，心脏会抬的更高，靶血管显露更佳。同时采用Trendelenberg体位，吻合并不困难。使用冠脉腔内阻断器可减少术野出血和心肌缺血时间，但我们认为一般情况下没有必要使用。在行微创多支冠状动脉搭桥术时，安全的做法是先完成LIMA与LAD的吻合，然后做其他血管的远端吻合，这样心脏易承受进一步的搬动以维持血流动力学稳定。 有报道，OPCAB术可减轻 体外循环对患者机体特别是脑的损伤[3、4]，术中出血少，患者术后恢复快，住院时间缩短，医疗费用降低。并且此术式不降低吻合通畅率，疗效与常规体外循环冠状动脉搭桥术无差异。本组部分患者术中应用了冠脉血流量仪，监测了每根桥的血流量及波形，吻合口通畅。目前我院OPCAB术已占冠状动脉搭桥术患者的80%以上，早期效果良好[5]。 参考文献 Eagle KA , Guyton RA, Davidoff R ,et al .ACC/AHA Guidelines for coronary artery bypass graft surgery :a report of the American Colloge of Cardiology/Ame