2016年商业补充医疗保险索赔需知-试行(1).docVIP

PAGE PAGE 9 2016年商业补充医疗保险索赔需知 为进一步完善和提高公司员工医疗保障水平、增加员工的归属感及体现员工的个人生命价值，建立由“社会基本医疗+商业补充医疗”双支柱构成的员工医疗福利管理体系，公司为您办理了商业补充医疗保险，现就有关事宜提示如下： 一、保险责任 根据国家和集团相关政策，确定相关投保内容如下：员工门诊和住院补充医疗保险、团体重大疾病保险、定期寿险 ㈠ 门诊保障 1、北京天津地区 在保险期间内,参保员工因为疾病导致的在基本医疗定点机构发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用，保险公司对当地社会基本医疗报销范围内，社保赔付后需参保员工个人自负部分的医疗费用（含医保起付线部分，不含部分自费和全额自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。 2、海口及其他地区 每位参保员工的门诊保障按其年龄划分为3个费用限额： ⑴ 29岁（含）以下 2000元/年/人； ⑵ 30岁-39岁 3000元/年/人； ⑶ 40岁（含）以上 4000元/年/人。 在保险期间内，参保员工因疾病导致的在基本医疗定点机构发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理门急诊医疗费用（不含部分自费和自费费用），在扣除年免赔额200元后，保险公司按照90％的比例给付门急诊医疗保险金；对于全额报销人员，按照0免赔，100%的比例给付门急诊医疗保险金。 3．理赔中药品和诊疗项目严格执行各地医保政策规定及三个目录(药品目录、治疗项目目录、检查项目目录)，不限病种。 ㈡ 住院保障 在保险期间内，参保员工因疾病所发生的属于社保报销范围的住院医疗费用，对于社保支付完毕后，剩余的员工个人负担的部分，保险公司对其中合理的属于赔付范围的住院医疗费用按90％的比例给付。对于100%报销人员，免赔额为0元，赔付比例100％ 如果当地大额住院医疗没超过30万的，以30万元为限；如果当地大额住院医疗超过30万的，以当地社保政策为准。 也就是30*0.15=4.5万元 （三）重疾保障 在保险期间内，参保员工在保险合同生效三十日后，生存时确诊初次患本合同所指的30类（种）重大疾病，保险公司按投保时约定的保险金额给付重大疾病保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。 报销金额：10万元/人 如果是因为投保前已经罹患的疾病导致重疾或已经罹患的重疾保险公司将不承担责任，不予赔付。 ㈣ 疾病身故或全残保障 在保险期间内，参保员工在合同生效之日起三十日后因疾病所致该参保员工身故或全残的，保险公司按投保时约定的保险金额给付疾病身故或全残保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。 报销金额：20万元/人 二、理赔所需材料 1、各项保险责任所需申请资料： （一）门诊责任： 1、《理赔申请书》1份 2.病历复印件或处方笺 3.机打医疗费发票原件 4.医疗费用清单明细 5.各项检查报告复印件 6.本人银行卡复印件（不能使用信用卡，最好使用工、农、中、建、交、光大等银行的银行卡，在复印件上注明开户行及帐号） 7.身份证正反面复印件两张 备注：北京地区的门诊费用，必须先通过社保报销，商保只报销自付一部分的费用 （二）住院责任： 1、《理赔申请书》1份 2.机打医疗费发票原件、医疗费分割单原件 3.医院出具的病案首页和出院记录复印件 4.本人银行卡复印件（不能使用信用卡，最好使用工、农、中、建、交、光大等银行的银行卡，在复印件上注明开户行及帐号） 5、身份证正反面复印件两张 （三）重疾责任： 由保险公司认可医院（二级以上医院）出具的附有病历、含病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况的病历资料（（住院病历复印件要求医院复印、病案首页、出院小结、诊断证明等）、理赔申请书等。保险公司认为与理赔案件有关的其他材料。 （四）疾病身故责任：事故证明、死亡证明、丧葬火化证明、户口注销证明或法院出具的宣告死亡证明文件、受益人身份证明，非指定受益人还应有与被保险人的关系证明； （五）疾病全残责任：门诊病历、诊断证明书、出院小结/住院小结、残疾鉴定书。 门诊、住院报销所需材料汇总表： 门诊费用报销所需材料 住院费用报销所需材料 1.门诊机打发票原件； 1.住院发票原件； 2.与发票相对应的医疗费用清单（明细）原件； 2.住院费用结算单原件； 3.病历复印件（含首页）；病历日期与发票日期需一致； 3.住院费用清单原件（未报社保时需要提供）； 4.身份证（正反面）复印件2份； 4.诊断证明书复印件； 5.银行存折或银行卡复印件（注明详细开户行）； 5.住院病案首页原件； 6.如有检查费用，请提供检查报告复印件。 6.出院小结原件；