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-- -- 医院门诊病历书写质量检查表 科室 患者姓名 责任医师 检查日期 考评 分值 考评标准 扣分 扣分原因 项目得分 项目 一般 缺就诊日期、科别、姓 5 名、性别、年龄、住址、 项目 药物过敏史每项扣 1 分 无主诉不得分，重点不 主诉 5 突出，不简单扼要，不 准确，扣 2 分 初诊者无现病史不得 分，现病史与主诉不相 现病 符，过于简单，无鉴别 20 内容扣 5 分。复诊者无 史 描述治疗后症状变化， 治疗效果及重要检查结 果扣 5分 既往 5 未记录与本病诊断相关 史 的既往史扣 5 分 初诊者缺血压，一般情 况，心肺腹查体情况每 项扣 1 分，缺阳性体征 体格 及有意义的阴性体征每 20 项扣 1 分，复诊者缺病 检查 情变化后查体，扣 10 分，未复查初诊阳性体 征扣 5 分，缺辅助检查 结果扣 5分 诊断 15 无诊断不得分，诊断不 规范或不全每项扣 5 分 处理与诊断不相符，检 处理 20 查或治疗有缺陷，未记 录病情交待等每项扣 3 分 医师 5 无医师签名不得分，字 签名 迹不能辨认扣 3 分 病案 字迹不能辨认不得分， 5 涂改不得分，病案欠整 书写 洁扣 3分 附注：奖惩办法 总分：