药品零售(连锁)企业药品经营许可证到期换证.docVIP

药品零售（连锁）企业《药品经营许可证》到期换证 申报材料： 1、换发《药品经营许可证》申请表（一式二份）； 2、申请企业的《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》，《药品经营许可证》正本、副本； 3、经营场地、仓库等房屋产权证或使用证明（产权证、租赁协议）及平面布置图； 4、药品零售企业人员花名册，关键岗位人员（质量负责人、质量管理员、驻店药师）执业资格证书和注册证书或职称证书、学历证书、身份证、继续教育证明； 5、药品零售企业《药品经营许可证》到期换发自我保证声明。 以上证明材料必须提供原件，经审核后留存复印件。材料纸统一使用A4纸，单面印刷，左侧装订。  受理编号： ? ? ? 换发《药品经营许可证》申请表 ? ?? ?? 申请企业名称（盖章）： 许可证号： 许可证有效期截止： 年 月 日 经办人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 宁波市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申请企业填写封面和表1(一式二份)，用钢笔或毛笔填写。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、申请表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录并装订成册。 表1 企 业 基 本 情 况 企业名称 经济性质 注册地址 邮政编码 仓库地址 联系人及电话 经营方式 □零售连锁 □零售 经营类别 □处方药与非处方药 □非处方药 □乙类非处方药 经营范围 □中成药、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品)、□中药材、□中药饮片或□中药饮片(不含配方经营)或□中药材(饮片)(限品种经营) 法定代表人 执业资格或技术职称 学历及从药年限 企业负责人 执业资格或技术职称 学历及从药年限 质量负责人 执业资格或技术职称 学历及从药年限 质管机构负责人或质管员 执业资格或技术职称 学历及从药年限 人员情况 员工总数 从事质量管理工作人员总数 药学技术人员数 执业药师 从业药师 主任(副)药师 主管药师 药师(士) 其他 驻店药师 姓名 学历 专业 药学职称 从药年限 场地情况 营业场所面积(m2) 仓库总面积(m2) 常温库(m2) 阴凉库(m2) 冷（柜）库(m3) 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 表2： 换 证 审 批 意 见 市或县（市）区审查意见 经办人： 年 月 日 分管领导： 年 月 日 市局审核部门意见 审核人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 市局领导审批意见 局领导： 年 月 日（公章） 宁波市药品零售企业从业人员花名册 填报单位: 序号 姓名 性别 身份证号码 学历 专业 技术职称 岗位 职务 备注 注：执（从）业药师请在备注栏内注明 宁波市药品零售企业《药品经营许可证》到期换发 自我保证声明 本企业保证，在《药品经营许可证》换证申请中，所聘任药学技术人员在职在岗，提交的全部申报资料真实、合法（未提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段来骗取《药品经营许可证》）。 申请批准后，本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，愿承担相应的法律责任。 申请企业名称（企业盖章）： 法定代表人或企业负责人签名： 年 月 日