厦门市工伤保险待遇审核表二此表供级以下伤残职工待遇或.docVIP

PAGE / NUMPAGES 附表2: 厦门市工伤保险待遇审核表（二） （此表供5级以下伤残职工待遇或单项费用审核） 用人单位（盖章）： 待遇审核号： 申 请 人 性 别 受伤时间 相片 身份证号 受伤部位 伤残等级 鉴定时间 医疗起止 单位开户银行： 帐号： 医 疗 及 康 复 费 用 医疗费（元） 康复费（元） 工程 单位已付 社保核定 工程 单位已付 社保核定 药 费 药 费 治疗费 治疗费 检查费 检查费 床位费 床位费 手术费 手术费 诊察费 诊察费 鉴定费 鉴定费 其 他 其 他 小 计 小 计 辅 助 器 具 辅助器具名称： 金额：￥: 保修时间及内容： 伤 残 待 遇 按本人工资月 元,给予一次性伤残补助金 月, 计￥: 元. ( 元/月× 月 ) ＋ （ 元/月× 月 ）÷ 月 = 元/月 实际承付(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分。￥ 待遇领取人意见： 年 月