麻醉医师麻醉权限申请表.docxVIP

麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表 年 月 姓名 出生年月 最高学历 现有职称 现有职称取 住院医师 或毕业时 得的时间或 规范化培 间 执业医师资 训情况 格取得时间 拟申请麻 醉权限 申请理由： 拟申请 基本麻醉技能 名称 独立 上级医师指 名称 独立 上级医师指 完成 导下完成 完成 导下完成 全身麻醉（气管内插管）全身麻醉（喉罩） 硬膜外腔阻滞技术  是 □ 是 □ 蛛网膜下腔阻滞技术 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 是 □ 是 □ 颈丛阻滞技术 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 是 □ 是 □ 臂丛阻滞技术 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 否 □ 否 □ 拟申请 特殊麻醉技能 名称 独立完成 上级医师指 名称 独立完成 上级医师指 导下完成 导下完成 动脉穿刺技术 是 □ 是 □ 双腔支气管插 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 管技术 否 □ 否 □ 中心静脉穿刺 是 □ 是 □ 经鼻明视气管 是 □ 是 □ 技术 否 □ 否 □ 内插管技术 否 □ 否 □ 椎旁阻滞技术 是 □ 是 □ 控制性降压技 是 □ 是 □ 否 □ 否 □ 术 否 □ 否 □ 纤维支气管镜 是 □ 是 □ 自体血回收 是 □ 是 □ 插管技术 否 □ 否 □ 技