医疗质量管理培训之_医务人员应知应会.ppt

医疗核心制度——急危重患者抢救制度 抢救实施要求 须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 急危重患者抢救制度面临的法律风险 抢救不及时 抢救措施不当 紧急情况下的免责问题 《侵权责任法》第60条：在紧急情况下抢救垂危患者，医疗机构尽到合理诊疗义务的，即便患者出现了不良后果，医疗机构不承担责任。 紧急情况下对“注意义务”要求降低 “合理诊疗义务”：相对合理 医务人员在医疗质量保障上的义务 第23条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写的基本原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 客观与真实重复 实际上是5个原则 病历书写规范及管理制度 病历的作用 病历书写的基本要求 广东省病历书写与管理规范 病历在医疗诉讼及医疗纠纷中的作用 病历的作用 病人---疾病全过程 医护人员---技术水平、医德医风 医疗---治疗依据 教学---教学题材 科研---重要资料 晋升职称必备 医院管理---卫生部门对医院的评价 法律----原始证据 医疗保险 重新审视病历的功能和作用 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历书写的基本要求 广东省病历书写与管理规范(2010年） 基本要求共22项要求 病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写注意事项 入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。 病历书写注意事项 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 病历书写注意事项 体格检查：体现专科专治 出院当天病情记录要有上级医师意见 三级及以上手术要有术前讨论 手术切口分类正确 手术记录及手术同意书主刀签名 死亡讨论在一周内完成要由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格医师主持 病历书写注意事项 病危病重通知书一式三份，患者医务科及病历归档各一份 输血同意书患者及医师签名并填写日期 手术分级及手术切口 个别医生存在对手术分级及手术切口分类不明确情况 手术分级 三级及以上手术要申报重大手术 脊柱相关手术问题 手术切口分类 手术切口分级 ◆根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类： 1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。 2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 ◆愈合的分级： 1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。 我院病历书写存在问题 首页遗漏诊断 入院记录中病史陈述者 有创记录没有记录和签知情同意书 知情同意书的作用 输血病历问题 抢救记录问题 出院记录问题 高危医疗纠纷病例识别 患者死亡者 低收入阶层的患者 孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者 在与医务人员接触中已有不满情绪者 预计手术等治疗效果不佳者 本人对治疗期望值过高者 对交代病情中表示难以理解者 有感染征兆或已发生院内感染者 增强医疗风险