餐饮服务行政许可申请书.docVIP

PAGE PAGE 12 餐饮服务行政许可申请书 ： 本人（单位）在以下地址： 拟从事餐饮服务经营活动（□连锁□单体），经营场所使用面积为 平方米。申请经营（开办）： □特大型餐馆 含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜） □大型餐馆 含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜） □中型餐馆 含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜） □小型餐馆 含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜） □快餐店 含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜） □小吃店 含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜） □饮品店 □食堂（□单位 □学校 □其他 供餐人数 人）。 含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜） □其他（临时） 含（□凉菜 □裱花蛋糕 □生食海鲜） 经本人（单位）考察，该铺面（场所）属合法使用的建筑，给排水设施齐全，周围25米范围内无暴露的垃圾堆（场）、开放式厕所、粪池、污水坑塘、活禽活畜圈养和宰杀场所等开放性污染源，并在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源影响范围之处，不会对周围居民产生噪音、油烟、排污等污染，符合选址卫生要求。根据有关法律法规规定，现向贵局申请办理《餐饮服务许可证》，请予审查。 申请单位（盖章）： 法定代表（负责）人： 申请时间： 年 月 日