急性胆道感染与梗阻性黄疸急诊鉴别诊疗指南.doc

急性胆道感染与梗阻性黄疸急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 临床上常见的胆道感染为急性胆囊炎或急化脓性胆管炎，主要临床表现有： 1．右上腹疼痛 突然发作的右上腹部持续性疼痛伴阵发性加剧，并放射至右肩及肩胛下部，疼痛呈绞痛样。 2．恶心、呕吐多数患者有恶心、呕吐，呕吐物可含胆汁，呕吐后疼痛无明显减轻。 3．患者多有寒战与高热，并可出现谵妄等精神症状，严重者可出现休克。 4．黄疸于发作后数小时或数日才出现，为梗阻性黄疸。 5．体检见剑突下或右上腹有明显压痛，肌紧张，部分病人可触到胀大的胆囊或肿大的肝脏，并伴有压痛。 【病因与主要病理生理改变】胆管急性梗阻使胆汁淤滞，胆管内压迅速升高，当其超过胆管壁所能承受的压力时，即可使肝内、外胆管的黏膜屏障发生程度不等的损害，为细菌侵入 引起急性化脓性感染提供了有利条件。感染的菌种以大肠杆菌最常见，其次为变形杆菌、绿脓杆菌等。 造成胆管急性梗阻的原因以结石嵌塞摄为常见。此外进人 胆管的蛔虫也可引起急性化脓性胆管炎。胰头部或胆管本身的 肿瘤所造成的梗阻一般进程较慢，梗阻逐渐加重而不引起感 染，但个别病例也可并发急性化脓性胆管炎。 【院前急救】 1．嘱病人取减缓腹痛的舒适体位。 2．禁食、水。 3．给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。 4．建立静脉输液通路。 【急诊检查】 血常规、尿常规。 肝功能、血清总胆红素和直接胆红素、淀粉酶、脂肪酶、电解质。 血培养。 腹部B超检查。 逆行胰胆管造影（ERCP）。 经皮肝穿剌胆道造影术（PTC） 【诊断要点】 根据患者的症状和体征。 血常规示白细胞计数与中性分叶核白细胞百分比升高。 腹平片。 B超示胆囊增大或胆管扩张，有时可探及胆石。 逆行胰胆管造影 经皮肝穿剌胆道造影术。 【急诊治疗】 卧床休息、禁食。 补液，必要时输血浆，纠正休克，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 应用广谱抗生素，尤其对G-杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如头孢三代+甲硝唑），或按药敏结果选择。 对症治疗 腹胀者应给予胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂，胆绞痛者可同时应用杜冷丁和阿托品，禁用吗啡。 经皮肝穿剌胆道引流术（PTCD） 对胆管严重梗阻或化脓性胆管炎者，可行PTCD术，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染。 内镜下十二指肠乳头切开取石术（EST） 7．手术治疗，如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石等，可择期手术。 【留观指征】急诊处理后症状好转，但未完全缓解。 【住院指征】 1．急诊处理后病情仍不稳定。 2．需要手术治疗者。 【出院指征】 1．病情稳定。 2．手术治疗后原有症状、体征消失，切口愈合良好，无并发症。