儿童哮喘急诊鉴别诊疗指南.doc

儿童哮喘急诊鉴别诊疗指南 【临床表现】 1．一般表现 (1)乏力，嗜睡。 (2)发汗，兴奋。 (3)紫绀，缺氧。 (4)心动过速。 (5)脱水。 (6)肺不张后发热。 (7)矛盾脉搏。 2．呼吸系统表现 (1)喘呜音，哕音，干咿音。 (2)咳嗽，急性或慢性。 (3)呼吸急促，“密闭胸”(tight chest)，呼吸困难，呼吸短促及呼气相延长。用力呼气，辅助呼吸肌参与，鼻翼煽动。肺过度通气。 (4)常常反复发作。 (5)合并症 1)反复的肺炎，支气管炎。 2)肺不张。 3)气胸，纵隔气肿。 4)呼吸窘迫，呼吸衰竭，死亡。 【病因及主要病理生理改变】 （一)病因学／加重因素 1．感染细菌，病毒。 2．过敏／变态反应 (1)环境因素：花粉、杂草、真菌、室内粉尘、动物皮毛 (2)职业化学物质：氯气、氨气等。 (3)刺激因素如吸烟、空气污染、气体、气溶胶。 (4)食物及添加剂。 3．运动。 4．寒冷天气。 5．情绪、压力及恐惧。 6．毒物及药物 β受体阻滞剂、阿司匹林、非搿体抗炎药等。 (二)病理生理改变 1．炎症导致支气管痉挛 (1)合并气道高反应性。 (2)炎症介质的瀑布效应导致气道阻塞的恶性循环。 2．气道阻塞导致气道阻力增加，残气量增加 (1)粘膜水肿。 (2)气道痉挛。 (3)粘液栓阻塞。 3．新生儿更易导致呼吸衰竭 (1)外周阻力增加。 (2)肺弹性回缩力的降低和早期气道闭合。 (3)胸廓不稳定，膈肌不健全。 4．家族哮喘和过敏史。 5．早期气道损伤（支气管发育不良，肺炎，气管插管，咽喉炎，反流，被动吸烟），对食物及药物有反应，或其他过敏证据。 6．环境因素 如宠物，烟雾，地毯及灰尘等。 【院前急救】 给氧及氧饱和度监测。 β受体阻滞剂雾化吸入。 对有可能出现呼吸衰竭者要行气管插管。 快速转运及后续治疗机构保持良好的联系。 【急诊检查】 血气分析必不可少。 血常规及电解质分析（非特异性，可提示特殊类型）。 茶碱水平监测（除非患者使用此药，否则不必） 胸片检查（注意异物吸入及肺炎、肺不张的情况）。 病情允许可考虑肺功能检查。 【诊断要点】 1．婴幼儿哮喘诊断标准 (1)年龄3岁，喘息发作≥3次l (2)发作时双肺闻及呼气相哮呜音，呼气相延长； (3)具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； (4)父母有哮喘病等过敏史； (5)除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以上第1、2、5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第3和(或)第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。 2．儿童哮喘诊断标准 (1)年龄≥3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)； (2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮呜音； (3)支气管舒张剂有明显疗效； (4)除外其他引起的喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：①用受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸人；②0．1％肾上腺素O．OlmI／kg皮下注射，每次最大量不超过0．3m1。在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或1秒钟用力呼气容积(FEV，)上升率≥15％，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。 3．咳嗽变异性哮喘诊断标准(儿童年龄不分大小) (1)咳嗽持续或反复发作1个月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效； (2)气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)； (3)有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断； (4)气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助 (5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。 4．哮喘的分期 (1)根据I临床表现支气管哮喘可分为发作期(急性发作期与非急性发作期)和缓解期。 (2)哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶然可在数小时内或数天内出现．偶然可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评价，以便给予及时有效的紧急治疗。 (3)哮喘急性发作时严重程度的评价见表19—1。 (4)哮喘发作时出现严熏呼吸困难，在合理应用拟交感药物和茶碱类药物仍不见缓解者，为哮喘危重状态(哮喘持续状态)，由于此时支气管呈严重阻塞、威胁生命，应该积极治疗。 (5)由于缺乏使用客观评价手段，急性重度哮喘发作时的严重程度常被病人及其家属所低估，因此有人总结了哮喘持续状态的危险因素，有以下几点： 1)激素依赖的慢性哮喘； 2)既往在ICU抢救过或多次住院； 3)既往有过机械通气； 4)既往48小时内