胸痛鉴别诊疗常规.doc

胸痛鉴别诊疗常规 【临床表现】 （一)基本表现 1．患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。 2．胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如： (1)疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为(左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛。 (2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。 (二)可能伴随症状 1．心慌、心悸。 2．呼吸困难和紫绀。 3．晕厥。 4．大汗。 5．恶心、呕吐。 （三）急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表1 2) 危及生命的胸痛临床特点 危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点： (1)不稳定心绞痛。 (2)急性心肌梗死。 (3)主动脉夹层。 (4)肺栓塞。 (5)张力性气胸。 （四)体格检查要点 1．生命体征 比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。 2．一般情况 确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。 3．皮肤黏膜 是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹。 4．颈部气管 是否居中，评价颈静脉压和Kussmul征。 5．胸部 有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，无干湿啰音。 6．心脏 听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。 7．腹部检查 有无肌卫、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。 8．神经系统 注意寻找局灶神经系统体征。 （五)问诊要点 1．病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。 2．胸痛的特点： (1)发病缓急； (2)疼痛性质和部位； (3)放射痛特点； (4)持续时间和病程； (5)诱发因素和缓解因素； (6)与体位和呼吸关系； (7)危险因素； (8)既往史和伴随症状。 3．患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。 4．心脏和肺部疾病史。 5．高血压病史。 6。用药史和药物过敏史。 7．近期外伤，消化性溃疡，脑血管意外病史。 8．类似本病史和家族史。 病因 1．潜在致命性疾病 (1)不稳定心绞痛。 (2)急性心肌梗死。 (3)主动脉夹层。 (4)肺栓塞。 (5)张力性气胸。 (6)食管破裂。 2．心源性 (1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。 (2)急性心肌梗死。 (3)心包炎。 (4)二尖瓣脱垂。 (5)主动脉瓣膜狭窄。 (6)主动脉夹层。 3．非心源性 (1)肺部疾病：白发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。 (2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。 (3)其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等。 (4)心脏神经官能症：除外器质性疾病。 【院前处理】 1．给氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油控制疼痛。 2． 12导联心电图和心电监护。 3．所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。 5．食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂。 【诊断和鉴别诊断】 胸痛患者病因分析和处理思路见图l一3。 【急诊处理】 （一）基本治疗 1．主述胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。 2．建立静脉通路。 3．充分给氧。 4．心电图血氧及血氧监测。 5．会诊。 （二）支持治疗 1.控制疼痛 （1）如无禁忌证给予硝酸甘油和（或）吗啡。 （2）怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。 2.控制血压和减轻心脏负荷 （1）心得安、美托洛尔。 （2）硝普钠。 （三）病因治疗 1．急性心肌梗死 溶栓或介入治疗。 2. 肺栓塞 溶栓治疗 3. 张力性气胸 胸腔闭式引流。 4. 主动脉夹层或食管破裂 外科手术。 【出院指征】 急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。 进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。 患心肺疾病危险性高的患者。 拟诊为心包炎、气胸患者。 具有心肌梗死危险因素但症状不典型，ECG正常患者。 怀疑下列之一者，收入冠心病或重症监护病房。 不稳定心绞痛。 急性心肌梗死。 主动脉夹层。 张力性气胸。 食管破裂。 【出院指征】 1．心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。 2．明确为非致命性胸痛 (1)少量气胸。 (2)胸膜炎。 (3)骨骼肌肉疾病。 (4)带状疱疹。 (5)消化性溃疡。 3．对所有急诊科出院胸痛患者，应安排24h内随诊。