家庭医生签约糖尿病管理工作制度.docVIP

**街道家庭医生糖尿病管控工作制度 为积极推进**街道社区卫生服务中心糖尿病防治工作的规范开展，根据国家卫计委《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求，结合我街道开展家庭医生签约开展情况，制定本实施方案。? 一、工作目标? （一）进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行动，纠正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势。? （二）通过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握健康教育与促进的工作技能，在日常工作中推广慢性病干预管理卫生适宜技术。? （三）通过健康筛查，重点对高危人群、糖尿病患者实施健康管理，提高居民对合理膳食、身体活动知识知晓率和不良生活行为改变率，并有效地维持健康体重，控制血糖达标。?糖尿病患者健康管理率达到35%以上；糖尿病患者规范管理率达到60%以上。? 二、工作内容? （一）服务站人员 ?1、空腹血糖筛查? 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者作为服务对象。?对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。? 2、建立和完善慢病管理信息系统? 通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民糖尿病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善健康档案管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。? 3、定期开展随访评估与健康指导 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。?每次随访要测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算BMI指数，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等进行健康指导。? 4、实施分类干预。? （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。? （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到负责本村的家庭医生签约团队，与该团队中的门诊医生联系，家庭医生签约团队接到转诊后对其进行用药指导综合指导，控制满意后与该社区卫生服务站人员联系转回该社区管理，服务站人员2周内主动随访转诊情况；控制不满意者和上级医院联系，转到上级医院治疗，随后跟进随访。? （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。? 5、进行健康检查? 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行一次较全面的健康体检，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。? （二）家庭医生签约团队人员 1、家庭医生签约团队人员对所负责的社区进行入户签约，不断完善签约服务内涵，增强群众主动签约的意愿，以“心系贫困人群、关注重点人群、关爱弱势人群、情系目标人群、筛选优质人群”为工作重心，引导居民增强健康意识，追求生活质量、关注健康安全，减少减缓疾病发生，促进居民不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴，更加精准对接和满足群众多层次、多样化、个性化的健康需求。 2、在签约过程中发现的糖尿病患者对其进行一次健康随访管理，指导其用药，并对其吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等进行健康指导。纸质随访表由团队人员随时填写，由服务站人员录入电子管理系统。? 3、对服务站转诊来的连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，对其进行用药指导综合指导，控制满意后与该社区卫生服务站人员联系转回该社区管理，服务站人员2周内主动随访转诊情况；控制不满意者和上级医院联系，转到上级医院治疗，随后跟进随访。? （三）服务站人员与团队人员 服务站人员与团队人员密切联系，相互配合落实家庭医生服务制度，切实发挥家庭医生的居民健康“守门人”的作用，做到三级联动，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局。服务站人员及时与团队人员沟通联系，掌握本村2型糖尿病患者管理情况：管理人数名单；规范管理人数名单；季度随访情况；血压达标情况。出现2次随访控制不满意的高危患者上报团队门诊医生，随后跟进随访。 三、组织与管理? （一）中心成立由中心主任为组长，分管主任为副组长，糖尿病管理人员为成员的项目技术指导小组，对