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六月份护理查房 时间：2017年6月25日15:30 地点：重症医学科会议室 主查者:朱静静、马银芝、许晶晶 内容:一例肺栓塞患者的护理查房 参加人员:张淑琴护士长，胡苗苗、马莉莉副护士长及ICU全体护理人员。 支持人:张淑琴护士长:大家下午好,现在我们针对1807床唐振东进行查房,希望大家认真听讲，针对该患者病情积极发言。 下面有请： 病史汇报：马银芝：大家好，下面由我来给大家进行病史汇报 病史汇报——马银芝 一般资料 床号: 1807床 姓名: 唐振东 性别: 男 年龄： 59岁 住院号:0315703 职业: 农民 既往史：无 过敏史：无 病史汇报 治疗经过 患者因“体检发现左肾结石，左肾重度积水一周余”于6.4入住泌尿外科治疗，拟诊“左肾结石，左肾重度积水”，予完善相关检查，明确病情后予 6.9全麻插管下行“经后腹腔镜左肾切除术” ，术毕安返病房。 6.18患者术后第九天突发胸闷、胸痛、血压下降 ， 经我科医生会诊后转入我科继续治疗。 病史汇报 入室简介： 患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，光反射迟钝，T:37 ℃ ，P：130次/分，呼吸:30次/分，血压：92/72mmHg，SPO2:92% 。 查体合作，自觉胸痛较前好转，偶有呕吐（胃内容物），呼吸急促，腹部肾窝引流管在位通畅，可见血性液体引出。 血气分析：PH 7.331，PaCO2 39.8mmHg，PaO2 26.4mmHg ，BE -4.5mmol/L，K 4.8mmol/L，Na 144mmol/L，Lac 3.38mmol/L Hb 88g/L. 病史汇报 入室后立即予吸氧，并予抗感染，化痰、补液、营养支持、镇静等对症处理。 完善相关检查：B超、心脏彩超、CT等 院内联合会诊：泌尿外科、呼吸科、介入科、血管外科、胸外科、心内科 医学诊断 1、肺栓塞 2、梗阻性休克 3、呼吸衰竭 4、肺部感染 5、左肾结石 病情演变 6.18 13:30 医生在无菌技术下行右颈内静脉穿刺置管 ，接液体输 入 14:30 医生在无菌技术下行左股动脉穿刺置管 ， 予接PICCO 监测 6.20 3:00 患者主诉胸痛、医嘱予右美应用后好转。 18:30 患者心率135次/分，医嘱予右美应用后好转。 19:00 患者体温37.9度，予物理降温。 6.21 22:45 血气示K+：3.5mmol/L医嘱予静脉补钾。 主要用药 抗感染：比阿培南、亚胺培南 化痰：溴己新 抗凝：低分子肝素钙 保护胃黏膜：奥美拉唑 扩容、补液、强心：去甲肾上腺素、聚明胶肽、多巴酚丁 胺、欣康 营养支持：12种复合维生素、氨基酸 镇静：右美托咪定 基本情况 饮食：低盐流质饮食 睡眠：镇静中 排泄：小便（尿管），大便（灌肠） 心理状态：痛苦 自理能力：需要大帮助 相关检查 相关检查 血常规 日期 项目 6.18 6.19 6.20 白细胞（109/L） 13.88 ↑ 13.69 ↑ 12.87 ↑ 红细胞(1012/L) 2.49 ↓ 2.86 ↓ 2.53 ↓ 血红蛋白（g/L） 81.00 ↓ 93.00 ↓ 82.00 ↓ C反应蛋白（mg/L） 46.28 ↑ 61.12 ↑ 62.36 ↑ 凝血全套 日期 项目 6.18 6.19 6.20 凝血酶原时间（S） 17.9 ↑ 17,.2 ↑ 15.6 纤维蛋白原（g/L） 0.64 ↓ 1.53 ↓ 1.87 ↓ 血浆D-二聚体测定（u