慢病自我管理小组--汪家社区卫生服务中心.ppt

成都中医药大学第三附属医院 《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生 四川大学华西医院 《住院医师规范化培训述职报告》 四川大学华西医院 《住院医师规范化培训述职报告》 【要点】 一、基于探索慢病自我管理的初衷？ 二、支持条件与优势有哪些？ 三、具体做法 四、我们收到的效果 五、在实施过程中遇到的问题 六、下一步打算怎么做？ 慢性病（NCD）:是一种潜伏期长，一旦发病，就不能治愈，且很难治愈的非传染性疾病。 其特点为：具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点。包括一切因生活方式和环境因素造成的，以及可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因调控的慢性非传染性疾病。 1.服务对象依从性差导致管理的不连续性（传统模式） 2.培养服务对象主动性健康自我管理意识（自我管理） 3.相互交流实现慢病治疗经验分享（自我管理） 4.卫生主管考核部门注重内涵考核的趋势（绩效考核需要） 5.文翁社区具有慢病治疗门诊，具备丰富的临床诊治资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性的慢病诊治服务（有门诊专职医师） 6.我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育实践（有从事健康教育的专职工作人员） 过去50年里，慢性病已成为人类死亡的第一位原因，占人群疾病谱的首位，占卫生保健费用的绝大部分。 我国 1996 占总死因81% 1994 患病率32.3% 1994 治疗费占卫生总费用的28.9% 对于慢性病： 传统的临床医疗服务不行：作用有限、费用昂贵 公共卫生服务也不能有效阻止慢性病的增加： 绝大多数与人口老龄化有关 --摘自《复旦大学公共卫生学院-傅华》 1.2011年工作思路 2.文翁中联信息系统管理情况（统计数据截 传统模式 自我管理模式 1.具有慢病诊治资源（有门诊专职医师） 2.具有健康教育经验资源（有从事健康教育的专职工作人员） 3.有固定慢病管理服务对象（门诊有较为固定的诊治对象） 4.我们的服务具有较强的诚信服务体系（慢病服务对象对我们有较强的依从性） 5.慢病服务对象对社区医疗和服务较为熟悉（对提高依从性有帮助） 6.医、护、管分工明确，协同作用（利于对各自岗位做到专业化，利于优质资源各司其职）。 前期调查 指有针对性的对辖区内常见病的人群进行了解，熟悉高血压，糖尿病，冠心病，慢阻肺，失眠症等疾病的分布状况以及病人的需求。 方法： 1.病人的分组 ⑴中联软件里的病人（熟悉的，平时管理起来的，有联系的，依从性好的病人等等）按病种分类 前期调查 ⑵以海报的形式张贴到院落，自愿报名的形式参加 ⑶根据病人的需求，分成每组20个人的小组，每组选个志愿小组长（需前期培训） ⑷明确主要的医生和护士，责任明确，团队合作 ⑸根据目前情况先分高血压组（11人）和糖尿病组（11人） 实施方法 主要课程安排（暂定） 1.糖尿病的合理营养 2.高血压与摄盐的关系 3.健身/锻炼 4.如何处理生气.忧郁等不良情绪 5.药物的使用 6.如何与人交流（与医生的配合） 统一上课形式 第一课 1.组员自我介绍。找出共同的问题 2.课程概述和任务 3.具体授课内容 4.共同讨论，总结 5.专科医生就讨论问题进行专业化指导和更正 授课前的准备 1.培训授课者（试讲） 2.小组长的带头自我介绍方法 3.课件的准备，图表以及相关的问卷表 具体做法 1.需要中间力量： 居委会的帮助（场地） 社会资源的利用 提供水，笔，电脑，礼物以及邀请相关专家等 2.授课内容多样化 以讲课为主结合病友的交流，座谈等多种形式 3.慢病内容以指南为准，规范化指导 4.前期一个月一次，根据实施情况做适当调整 1.通过慢病自我管理和全5接诊模式获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确 2.提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，家庭医生仅起到引导作用； 3.为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台 4.医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治和管理的质量，保证了依从性 5.顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法 自我管理与传统模式的比较 （一）慢性病自我管理的模式与传统的保健服务 模式比较，最大的不同：病人和卫生保健人员的角色不同、医-患关系不同！ 自我管理 传统模式 病人 积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日常管理 被动接受者，服从医生的安排 医务