广东省二甲妇幼保健院评审标准.ppt

临床科室迎评工作要点 建立文档和台账 医院制度、流程 科室制度、流程 重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等） 重点技术的台账（手术、内镜等） * * 做好文档资料管理 建立标准、有序的文档管理 文档排序标准化 文件装订标准化 建立快速查询目录：按照标准条款逐条建立索引，指明文件位置 * * 评审资料的内涵 保健院评审资料是综合评价机构管理、医疗保健质量、技术水平的重要依据，是机构管理和医疗保健活动信息的重要载体 科学有效的收集、整理、分类、组织保健院评审资料对保健院等级评审起着提纲挈领的重要作用 院（评审办）资料 保健院总体情况的各种资料 职能部门资料 科室资料 医务科 护理部 人 力 资 源 科 研 教 育 财 务 科 后 勤 保 障 业 务 管 理 质 量 管 理 行 政 管 理 科 研 管 理 医 德 医 风 教 学 管 理 评审资料体系构架 其它部门 其它 评审资料基本标准和要求 二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、保健院目录要求分类清晰 三项基本要求： 1、真实、准确地反映保健院工作的全貌 2、内容详细、数据真实 3、保证资料的真实性、规范化、标准化 职能部门资料 本科室部门资料：人员档案、岗位职责、工作制度等 管理职能资料 先按职能分类，再按时间排序 制度、规范、表格 检查记录、整改和持续改进资料（可按问题项目单独存档） * * 职能部门 执行到位 定期检查 及时记录 持续改进 监管到位 定期检查 及时记录 持续改进 业务科室资料 内容，24类 科室简介 医护人员执业档案 培训考核记录档案 临床讨论记录档案 会诊记录档案 医疗保健质量安全管理及持续改进记录档案 医疗保健技术及授权管理记录 业务科室资料 交接班管理档案 科研管理记录档案 临床教学管理档案 药品管理记录档案 单病种质量控制和临床路径管理记录档案 感染管理记录档案 传染病管理档案 “危急值”管理记录档案 业务科室资料 非计划再次手术与非计划重返住院记录档案 医疗安全、不良事件记录档案 出院病人管理记录档案 患者健康教育记录档案 会议记录档案 临床诊疗指南及操作规范档案 统计指标 医疗保健服务行为、医德医风 其他文件 业务科室资料 示例 《科室简介》 科室简介 科室运行构架 科室医护人员基本情况 科室基本人员的流动情况记录 科室专家简介及专家门诊时间 科室开展的继续教育项目登记表 科室开展的社会公益活动登记表 科室获得的荣誉和奖励 业务科室资料 《医疗保健质量安全管理及持续改进记录档案》 目录 医院下发的相关文件 医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 科主任质控手册 质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 职能部门的监管记录 科室的持续改进记录 临床科室迎评工作要点 规范书写病历、交接班记录等日常文本 病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程的直接体现 医疗管理工作的着力点 评审专家追踪检查的首要资料与线索（归档、运行病例） 知晓并严格执行制度与流程（特别是18项核心制度） 实施每日固定时间学习制度：要求各部门、科室每天晚上学习相关制度，职能部门负责人负责对所联系科室的学习情况进行监督 严格考试制度，保证100%的知晓率 * * 临床科室迎评工作要点 规范诊疗指南和操作规范 所有临床专业均需具备 科室要根据本专业权威诊疗指南和操作规范，制定本地化的指南和规范并装订成册（病种、修订时间等） 科室要有修订会议讨论记录 现场查看有无指南和规范的科室相关培训 现场查看病历并与指南和规范相比较 现场查看操作是否符合指南和规范要求 * * 临床科室迎评工作要点 规范替代治疗方案 知情同意书要体现： 1、对本种疾病治疗目前可采取的几种治疗方法 2、每一种治疗方法有效性及存在风险的说明 3、针对此病人情况采取拟行治疗方案可行性、有效性、存在风险及发生突发 情况、应对措施的说明 4、患者或家属对方案的选择 5、涉及其他专业治疗方案，对专业医师会诊意见的说明 6、手术主刀医师进行告知 * * 临床科室迎评工作要点 做好医患沟通、病情告知、术前谈话 病人访谈是必须的内容 询问病人或家属对病情的了解是必问的内容 询问病人或家属对主管医师、主管护士的知晓 术前知情告知是重要询问内容 术前、术后病人或家属应知晓的注意事项 病危、病重、贵重药品、高值耗材、高风险技术等的知情告知 重点工作开展的告知执行（临床路径—病人告知单） 新技术应用的知情告知 * * 知情同意