危重症营养支持和代谢调节口腔教学.ppt

* * 临床上目前可以选择多种商品化的肠内营养产品 。 * 能全素（Nutrison，纽迪希亚） 能全力（Nutrison Multi Fibre，纽迪希亚） 康全力（Diason，纽迪希亚） 康全甘（Nutrison MCT，纽迪希亚） 士强（Enteral Nutritional Suspension，纽迪希亚）瑞高（Fresubin 750 MCT，华瑞） 瑞先（Fresubin Energy Fibre，华瑞） 瑞能（Supportan，华瑞） 瑞素（Fresubin，华瑞）立适康（普通型）（LESCON，西安力邦） 安素（Ensure，雅培） 益力佳（GLUCERNA，雅培） 益菲佳（PULMOCARE，雅培） 赫力广（Enteral Nutrition for Suspension，德国Nutrichem Diat +Pharma GmbH, Lande Factory） * 维沃（Vivonex TEN，北京诺华）； 爱伦多（Elental，日本味之素）； 百普素（Pepti-2000，纽迪希亚）；百普力（Peptison，纽迪希亚）；立适康（短肽型）（LESCON，西安力邦） * 在脏器功能障碍 、衰竭 ，以及代谢障碍过程中 ，机体对某一营养素 的需求增加 ，或机体限制于某一营养素的摄人 。特殊营养配方设计的肠内营养配方又称为 疾病特殊肠内营养配方 。现在已有专门为肝病 、肾病、呼吸功能不全、心功能不全 、严重代谢 应激状况等设计的特殊肠内配方 ，常用的特殊配方制剂有 ： 立适康是一种营养粉，适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的营养不良患者。西安力邦临床营养有限公司生产。立适康疾病导向型制剂分为三种：支链氨基酸型（肝脏疾病专用）、低蛋白型（肾脏疾病专用）、低脂型（胆囊炎、胆囊切除术）。 * 烧伤型肠内营养乳剂：瑞高 * 肠内营养并发症主要包括以下三个方面 ：胃肠道性、机械性和代谢性。 前两者更为常见 。 * 胃肠道并发症临床表现有 ：恶心、呕吐、反流 、腹胀、腹泻、便秘、肠坏死等。与胃肠道相关的并发症包括： * * 重症病人常合并胃肠功能障碍，不能耐受早期充分的 EN ，因此多存在喂养不足，代谢性并发症发生率远低于PN 。但重症病人疾病复杂、多变，相关治疗应随时根据病情进行调整，因此 EN支持也应该定期评估 EN耐受如何，监测水、电解质水平。 * * 这是一个严重营养不良的患者 * * * 例如，身高1米6，体重51.2公斤，体重指数为20，属于适中。 * * ①受试者自然站立，被测部位充分裸露。②测试人员找到肩峰、尺骨鹰嘴（肘部骨性突起）部位，并用油笔标记出右臂后面从肩峰到尺骨鹰嘴连线中点处。③用左手拇指和食、中指将被测部位皮肤和下皮组织夹提起来。④在该皮褶提起点的下方用皮褶计测量其厚度，把右拇指松开皮褶计卡钳钳柄，使钳尖部充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。要连续测 3次，记录以毫米（mm）为单位，精确到0.1mm * 但受测量技巧 、疾病时体液平衡及组织 水肿等因素影响，不能准确地反映重症病人的实际情况 。此类指标适于长期营养支持病人 的动态观察，一般每周测定 。 * * * 每日摄入氮总量与排氮之差，是动态评价营养支持效果常用的简便方法。机体代谢产生氮的85%—90%以尿素氮形式由尿排出。 氮平衡计算公式 ：氮平衡（g/ d)=氮摄入量（ g/ d） —（尿氮＋粪氮＋不显性丢失） * * * 由于检测方法复杂昂贵， * 营养不良造成机体必需氨基酸、脂肪、微量元素的缺乏，能源底物的匮乏直接导致体液和细胞免疫功能受到影响，包括补体生成和激活、中性粒细胞趋化和杀菌能力、吞噬细胞的吞噬能力以及淋巴细胞减少。 * 但在ICU环境中，间接测热法对于那些FiO260%或需要额外提供氧的自主呼吸病人可能存在测定不准确。 基础热量消耗（Basal energy expenditure, BEE） * * * 受到严重创伤 、烧伤 、感染等打击后 ，机体会发生一系列的生理与代谢改变 ，胃肠道作为缺血性损害的敏感器官之一 ，可导致不同程度的缺血与再灌注损伤 ，进一步导致胃肠道本身的结构与功能受损，造成肠黏膜受损与肠腔内的细菌与毒素易位，并可引发肠源性感染（全身性感染）及远隔器官的功能损害，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），多脏器功能障碍综合征（MODS）。 * 肠道粘膜的主要营养方式是腔内营养，即肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，这种营养方式占总营养底物摄取的 70 % ，其余 30 % 来自动脉血液供给。 危重病人禁食期间肠腔内无营养底物，来自动脉血液的代偿十分有限。此时，肠道的腔内屏障、粘膜屏障、免疫屏障和正常菌群屏障均会受到破坏。