重点科室院感管理质量评估细则—重症医学科.doc

重点科室院感管理质量评估细则—重症医学科 评估项目 评 估 要 素 分值 评 估 方 法 评 分 标 准 布局和设施 1.局合理，符合功能流程（人流、物流），功能区域划分明确。 5 现场查看 1.位、 面积等。 2.查工作人员、病人和污物通道。 3.能区域划分明确。 1.床占地面积少于15m2，床间距小于1米扣0.5分。 2.通道不合理扣1分。 3.疗室、清洗消毒室、卫生处置室未独立扣0.5分。 2.CU内具备空气净化系统，温湿度、通风、采光符合标准要求。 5 现场查看 温度维持在（24±1.5）℃。湿度50～60℃ 1.空气净化系统扣3分。 2.光、通风不好扣0.5分。 3.场空气有异味扣0.5分。 4.内温湿度不符合要求扣0.5分。 3.手设施完善。 5 现场查看洗手设施 1.感应式水龙头流动水洗手设施扣1分。 2.床未配备快速手消毒液一处扣0.5分。 4.CU内配备隔离病房1间。 5 现场查看隔离病房设置 1.隔离病房扣3分。 2.置有缺陷一处扣1分。 制度及人员管理 1.院感染管理制度和预防控制措施完善。有ICU出入室管理制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度、呼吸机管道消毒制度、多重耐药菌隔离制度和预防措施等。 5 1.查资料，查现场（抽查2项制度）。 1.缺一项制度扣2分,一项制度落实有缺陷一处扣0.5分。 2.工作人员入室符合规定。限制探视，确需探视者入室符合ICU规定。 5 现场查看 1.入室前未洗手或手消毒扣1分。 2.入室未更衣、换鞋扣1分。 3.工作人员因事外出，未更衣或穿外出衣扣0.5分。 4.探视者未换鞋、穿隔离衣、戴口罩扣0.5分。 3.医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。 5 1.查资料 2.现场提问科室院感兼职人员，本科室消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准。 1.科室消毒灭菌效果、环境卫生学质量监测资料不全扣0.1分 2.相关人员消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准不掌握扣1分；部分不知晓扣0.5分。 4.病人安置符合要求。 5 现场查看病人安置情况。 1.特殊感染病人未单独安置扣1分。 2.特殊感染病人床旁或门口无标记扣0.5分。 医疗操作流程管理 1.重症或其他原因不能下床活动的病人体位符合要求。 5 现场检查病人体位。 1.如无禁忌症病人应采取半卧位（床头抬高30～45度），病人体位不符合要求每发现1例扣0.5分。 2.各项医疗操作严格执行无菌技术操作和手卫生规范。 5 现场查看，如现场无病人，随机提问科室医护人员无菌技术操作原则和手卫生规范。 1.各种侵入性操作时，没有戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套和铺大铺巾，治疗和操作前后没有洗手或快速手消毒等，发现违反无菌操作一例扣1分。 2.接触每位病人没有卫生洗手或快速手消毒，或接触同一病人的不同部位没有做到从洁到污程序，发现一例扣0.5分。 3.提问无菌技术操作原则和手卫生规范不知晓扣0.2分；部分知晓扣0.5分 3.落实呼吸机相关性肺炎的预防措施。 5 1.现场检查呼吸机相关性肺炎预防措施的落实。 2.抽查病历，了解是否每天评估撤除呼吸机/人工气道的指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。 1.呼吸机管路没有一人一用一消毒扣1分。 2.呼吸机管路用后未送供应室清洗消毒扣1分。 3.呼吸机管路未做到有污染及时更换扣0.5分。 4.冷凝水未及时倾倒扣0.5分。 5.病历记录没有每天评估撤除呼吸机/人工气道的指证扣0.5分 4. 落实导管相关性血行感染的预防措施。 5 1.现场检查导管相关性血行感染预防措施的落实。 2.抽查病历，了解是否每天评估拔除导管指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。 1.敷料和导管没有按不同材质要求定时更换扣0.5分。 2.穿刺点有红肿热痛、脓性分泌物等感染症状扣0.1分。 3.有创导管拔除时未做细菌培养扣0.5分。 4.病历记录没有每天评估拔除导管指征扣0.1分。 5.落实留置尿管相关性感染的预防措施。 5 1.现场检查留置尿管相关性感染预防措施的落实。 2.抽查病历，了解是否每天评估拔除尿管指征。如现场无病人，随机抽考医护人员。 1.尿道口红肿热痛、脓性分泌物等感染症状扣0.5分。 2.尿管拔除时未做细菌培养扣0.5分。 3.病历记录没有每天评估拔除尿管指征扣0.5分。 6.落实多重耐药菌感染和MRSA感染或定植的隔离措施。 5 1.从微生物室的检验结果，追踪多重耐药菌感染和MRSA感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离标识等制度和措施落实情况。 2.如现场无感染病人，随机抽考医护人员对耐药菌感染的相关制度及隔离措施。 1.没有隔离制度和措施扣1分。 2.有制度但措施实施不到位扣0.5分。 3.没有耐药菌标识扣0.1分。 4.医护人员对耐药菌感染的相关制度及隔离措施掌握不全扣0.2 医疗