专科护理消毒供应中心质量评估细则.doc

专科护理消毒供应中心质量评估细则—（室） 评估项目 评估要素 分值 评 估 方 法 评 分 标 准 集中管理方式 1.医院CSSD采取集中管理的方式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。 8 1.现场检查 2.查看登记 1.医院手术室的复用器械、外来医疗器械暂不能集中到CSSD处理，手术室的清洗、消毒、灭菌的设施及质量要求不符合卫生部WS310.1、WS310.2、WS310.3的标准，扣2分。 2.硬镜的清洗消毒条件不符合《内镜清洗消毒技术规 范》的要求扣2分。 3.口腔科器械的清洗、消毒、灭菌的设施及质量不符合《广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准》扣2分 4.复用的呼吸机管道不集中CSSD处置扣2分。 2.为其它医疗机构提供服务，应包括清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。 2 1.查看双方承接文件资料。 2.查看现场和登记 1.无双方承接合同的扣1分。 2. 运送工具不符合要求扣1分。 医院和科室职责落实 1.医院管理职责到位。 医院CSSD质量管理纳入医院质量管理体系中。 1 1.查设备档案 2. 查登记资料 1 .无副院长分管供应室建设和管理工作无一名护理部主任具体负责扣0.5分。 2 .护理质量管理委员会及医院感染管理委员会未对消毒供应室建设与管理给予指导和监督的扣0.5分。 2.设备、总务等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证，定期检查维护，并有记录。 1 1.现场检查 2.查看登记 1.设备科未对设备的购置、安装、检修进行质量控制的扣0.5分。 2.总务部门未对供应室的水、电、压缩空气及蒸汽的供给保证质量的扣0.5分。 3 .消毒供应中心人员结构合理：护士长要具有大专或以上学历、护师以上职称，护士必须持有护士注册执业证，所有人员要经过系统培训，消毒员必须持有效的压力容器上岗证。 2 1.查任命书 2.查各种证件 3.查历年个人健康 体检档案 1.未设护士长管理扣0.5分。 2.护士无护士注册执业证扣0.5分。 3.消毒员无有效的压力容器上岗证扣0.5分。 4.工作人员每年未进行健康体检或有患有活动期传染病、精神病的工作人员从事消毒供应中心的工作的扣0.5 分。 4.人员分层级管理和合理排班，各组职责明确。 2 1.现场检查 2.查看登记 1.清洗组、包装组的管理人员由非护士担任扣0.5分。 2.无菌物品发放组人员由非护士担任扣0.5分。 3.无设专职或者兼职质控员或质控员职称低于护师扣0.5分。 4.各组职责不明确，缺一项扣0.5分。 5 .应建立及落实各项工作计划、健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度 3 1.现场检查 2.查看登记 1.清洗、包装、灭菌工作环节无流程扣1分。 2.各项工作流程无质量标准，不能体现持续质量改进扣0.5分。 3.清洗间有效氯无监测记录扣0.5分。 4.无各种制度，每缺一项扣扣0.5分。 5. 无满意度调查表，缺一月扣0.5分。 6.有年工作计划和季工作重点，对不同层级的工作人员有针对性的培训计划，并有实施效果记录。 1 1.现场检查 2.查看登记 1.科室无年工作计划和季（月）工作重点及总结扣0.5分。 2.科室无培训计划，无实施效果记录扣0.5分。 建筑、设备的配置和管理 1.消毒供应中心（室）设计符合国家相关的消毒隔离法规和标准，建筑面积与医院规模相适应，床位与建筑面积之比达到1:0.7~0.9m2（参照《关于综合医院建筑标准》建标[1996]547号）。100张床位以下医院最小建筑面积为70M2。 1 1.现场检查 2.查看登记 1.不符合法规和标准扣0.5分。 2.床位与建筑面积未达到标准扣0.5分。 2.建筑位置合理，不建在地下室。供应室应接近住院部、门诊部和手术室之间，周围环境清洁，无污染源，避开垃圾处理站、食堂、洗衣房、交通要道等处，形成相对独立的区域。 1 1.现场检查 2.查看登记 1.位置不合理，未形成相对独立区域扣0.5分。 2.周围环境有污染源一处扣0.5分。 3.CSSD平面布局设计符合国家医院感染管理相关的原则以及卫生部CSSD第一部分管理规范（WS310.1-2009）。 1 1.现场检查 2.查看登记 1.各区未分开或无实际屏障相隔（其中一区无实际屏障相隔）扣0.5分。 2.各区之间有交叉或逆行（非单向流程设置）扣0.5分。 3.蒸汽、水、电的要求。 压力蒸汽灭菌器用水应用软化水或纯化水。符合WS310.2-2009标准。 CSSD用水质量应符合WS310.1-2009标准。纯化水应符合电导率≤15μS/cm（25℃）标准。 建立220伏、380伏两路供