专科护理重症医学科质量评估细则.doc

专科护理重症医学科质量评估细则 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 ICU科室管理 1.病区布局合理 ICU布局合理，符合2009年2月卫生部出版《重症医学科建设与管理指南（试行）》的有关要求 2 1.查现场布局 1.每项不符合扣0.5分 ①每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米； ②每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。 2.床护比达标 ICU、RICU、CCU床护比符合广东省比例标准床护 2 2.查一年内 排班表资料 2.每项不符合扣0.5分 ICU床护比达到1:2.5-3； RICU、CCU床护达到1:1.6 3.人力安排 建立临床护士分层级管理制度，以连续、均衡、层级、责任为原则进行ICU的排班。 4 3.现场交谈、查资料、抽查当年排班表及当班实际情况 3.每项不合格扣1分 ①查科室是否建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士队伍，建立组长带班制；建立与其职级、职位相对应的岗位职责。 ②是否增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。 4.护士准入 有ICU专业护士准入制度和夜班准入制度，并遵照执行、落实。 3 4.查资料、 现场抽查 4.每项不合格扣1分 ICU专业护士准入制度和夜班准入制度符合广东省卫生厅《护理工作管理规范》的要求 5.人员培训 ①具有完善的层级培训计划，并认真落实。 ②完成相关专科继续教育培训内容 5 5.查现场、查资料 5.每项不符合要求扣0.5分 ①按层级管理原则制定本专科培训计划 ② ICU护士每年参加本专科继续教育培训，总学分不少于5分 6.持续质量改进 统计ICU护理质量本底数据，建立护理质量指标评价系统 4 6.查现场、查资料 6.每项不符合扣0.5分 ICU需建立、统计和分析护理质量指标与护理质量本底数据，实施持续的护理质量评价监测。 规章制度和工作指引 1.ICU落实广东省《护理工作管理规范》，落实临床护理核心制度。 7 1.查看现场、和护士交谈 1.每项不符合扣0.5分 2.建立和落实本专科护理技术指引/流程和质量标准。 7 2.查资料、和护士交谈、提问 2.每项不符合扣0.5分 建立护理安全指引、血管活性药物观察、各种引流观察、院内感染的预防相关指引。 3.不断完善专科护理指引。 6 3.查资料 3.每项不符合扣0.5分 工作指引/流程科学性依据充分、可操作，工作指引/流程进行动态调整持续改进。 专科护理质量和安全管理 1．专科护理质量 ①落实危重病患者的基础护理 ②落实护理业务查房及疑难病例讨论制度 ③不同层级的护士掌握相应的专科药物、疾病的知识并应用于临床；具有监护和抢救的技能 10 查资料、现场检查3个病人、查护理记录、现场提问、考核 1.①每项不符合扣0.5分； ②每项不符合扣1分； ③根据掌握情况扣1-2分； 2. 护士获得危急值信息后，能及时提示临床医生，采取相应的措施。 2 2.查资料、现场提问 2.每项不符合扣1分 专科护理质量和安全管理 3.预防护理意外事件发生 ①防范与减少不良事件发生； ②加强输血安全。 8 3.查资料，并现场查护理文书 3.每项不符合扣0.5分 ①具有防范与减少患者意外脱管、烫伤、冻伤、跌倒和坠床等不良事件发生的指引、规范，落实病人告知制度； ②执行输血治疗时，实施床边双人核对制度，护理文书可追溯。 4.严格执行卫生部的消毒隔离制度 严格遵守无菌操作规范﹔按照卫生部有关规定，严格执行手卫生 4 4.查现场、提问及观察护士实际操作时的执行情况 4.每项不符合扣0.5分： ①执行卫生部的消毒隔离制度。 ②严格遵守无菌操作规范 ③洗手设施和手部消毒装置按照规定配备；护士掌握手卫生时机并准确执行手卫生； 5.预防导管相关性血流感染(CRBSI) ①皮肤消毒规范，正确选择敷料； ②掌握敷料的选择及更换的知识； ③保持系统密闭性，尽量减少不必要的连接； 3 5.查现场、护理记录、提问及现场考核更换透明敷料操作 5.每项不符合扣0.5分 ①严格遵守无菌操作规范。掌握置管和局部换药时的皮肤消毒剂选择合适，消毒范围应该够大，大于15×15cm，原则大于透明敷料的大小，消毒后让消毒剂自然风干。 ②掌握敷料的选择及更换的相关知识。 ③导管使用过程中，保持系统密闭性，尽量减少不必要的连接。 6．预防呼吸机相关性肺炎（VAP） ①抬高床头的依从性高； ②正确实施口腔护理； ③掌握气管插管的护理； ④湿化及加温安全、有效； ⑤呼吸机螺纹管更换和处理符合要求； ⑥正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标。 3 6.查现场、护理记录、提问及现场考核 6.每项不符合扣0.5分 ①护士对于抬高床头的依从性高，并掌握抬高床头的禁忌症； ②正确实施口腔护理，保持患者口腔