专科护理血液透析质量评估细则.doc

专科护理血液透析质量评估细则— 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 科室管理 布局 建筑、布局、功能区域 2 1.现场检查 1.建筑、布局功能区域划分符合卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》要求 2.水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5 倍以上，并符合要求 3.透析单元面积大于3.2M2 4.设立隔离透析区 5.开展透析器复用的，透析器复用室单独设置； 以上一项不符合要求扣0.5分。 人员准入 血透室护士长、护士资格准入 4 2.查资料 1.血透室护士长：有5年以上专科工作经历，本科以上学历，副主任护师以上职称（20台机以下的透析单位要求主管以上职称） 2.护士持有护士注册执业证，并有5年以上临床工作经验； 3.护士接受3个月以上专科培训，科室有准入制度，有培训考核及档案 一项（人）不符合要求扣1分 护士配置与排班 人力资源使用与安排，护士分层级管理 4 3.查现场、查资料 1.每名护士不超过5台透析机的操作及观察。 2.科室建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士队伍，建立组长带班制；护士知晓自已职级、岗位职责。 3.排班体现连续、均衡和层级。 一项不符合要求扣0.5分。 4、人员培训 专科岗位培训、新技术培训、专科继续教育课程培训 4 4.查现场、查资料、查学分, 1.有完善的层级培训计划，并认真落实。 2.开展护理新技术、新业务、高风险的操作前，有相关培训。 3.每年护士参加市或省级专科继续教育课程学习，并完成专科所要求的继续教育学分 4.设立护士工作手册，记录个案积累（含日常工作量、危重患者抢救、特殊治疗项目开展、患者健康教育管理、血管穿刺成功率和血管外渗率） 一项不符合要求扣0.5分 规章制度和工作指引 规章制度 核心工作制度、岗位职责 5 2.现场查、查资料或提问护士 1.查血透室核心工作制度建立是否完善（血液净化中心工作制度、消毒隔离及感控监测制度、查对制度、交接班制度、职业暴露防护制度、设备维护制度、人员培训制度和岗位职责等），检查制度执行落实情况 2.根据科室情况建立并完善其他相关工作制度； 一项不符合扣0.5分 2、工作指引 应急预案、标准作业指引 5 2.现场查、查资料或提问护士 1.查科室建立应急预案情况（低血容量性休克、失衡综合征、肌肉痛性痉挛、心律失常、透析器反应、空气栓塞、体外循环管道血液凝固、管道脱落、血肿形成、透析器破膜、停水停电、火灾地震等） 2.查科室建立标准作业指引情况（用药指引、设备使用指引、操作技术指引、血管通路使用与维护指引、双人核对流程指引、血标本采集指引和发生漏血事件、血液污染压力感应器接口的机器消毒处理指引等）； 3.指引具有科学性、可操作性，符合医院安全管理制度及要求。 一项不符合扣0.5分 专科护理质量和安全管理 1.血液透析操作质量 治疗前评估、用物准备、操作流程及透析医嘱执行情况 10 1.查现场、查资料、提问护士 专科操作流程符合要求： 1.治疗前准备：向患者讲解治疗的目的和配合方法，签署治疗同意书 2.正确评估患者情况：了解患者体重变化情况、生命体征和合作程度，准确评估干体重，为设置适当的超滤量提供依据；评估患者降压药的使用情况，对易发生低血压者，嘱患者治疗前停服降压药；了解患者有无出血倾向，为及时调整抗凝处方提供依据；正确评估血管通路情况，了解内瘘/静脉导管的功能及有无感染；正确评估透析器的种类、膜面积、血室容积、膜材料和灭菌方式与患者是否相适宜， 查护士、用物、机器、环境准备情况 操作符合卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》要求 掌握透析器预冲、上机和回血方法，能根据医嘱正确设置各项参数 认真做好查对工作，上机后请同事再次核对：患者姓名、治疗模式、机器类型、透析器型号、治疗时间、超滤量、超滤速度、血流量、肝素维持量、透析液处方（离子浓度、流量、温度）、体处循环的连接等，确保治疗安全进行 ⑤治疗过程中加强巡视，监测机器运转、血管通路有无异常及患者生命体征的变化，发现病情变化，能及时报告，及时处理 ⑥正确评价治疗完成情况 ⑦专科护理记录及时、准确、客观，具有专科特点 一项不符合要求扣1分 2.患者资料管理 资料登记、化验报告管理 2 2.查现场、查资料， 1.设立透析患者基本信息登记本、特殊治疗登记本、危重患者登记本及急诊透析登记本。 2.患者资料登记及时、完整及时分析化验结果并及时告知患者 一项不符合要求扣1分 3.健康教育实施 心理、饮食、用药、运动锻炼的指导 4 3.查现场、查资料、提问护士、患者 1.护士能对患者进行心理辅导，掌握诱导透析期和维持透析期患者的健康教育，减少患者并发症的发生 2.护士能正确对患者进行健康指导，并能提供相关健康教育资料给患者学习，如食物成分表、食物含水量、透析间期饮食指导、服用各类药物的注意事