专科护理手术室质量评估细则（一级医院）.doc

专科护理手术室质量评估细则（一级医院） 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评 分 标 准 科室管理 1.建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 5 1.现场查看 1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理、洁污区域不分各扣2 分 2.手术室设护士长，护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。 3 2.场询问和查阅有关资料 2.未设护士长扣2分；护士长学历、工作经历、职称不符合每项扣0.5分 3.手术室应完成护理部年度工作要求，并就科室重大事项和不良事件及时向护理部报告。 1 3.现场询问及查资料 3.无相关资料扣 0.5分 4.手术室有明确的年度工作计划和目标，各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。 4 4.查资料 4.无手术室的年度工作计划不得分；目标不明确，有计划无实际实施过程记录扣 0.5分 5.手术室护士配备符合护士条例，护士人数与手术台之比至少达到1：2-3。 5 5.现场查看资料 5.护士配备不足扣1分 6.手术室护士必须持有护士注册执业证。 5 6.现场询问和查阅有关资料 6.一人无护士执业证扣3分 7.实行手术室准入制度及夜班准入制度，有培训考核及档案。（培训计划、理论考核、操作考核） 2 7.现场询问和查阅有关资料 7.无相关制度扣1分；一人不符合准入条件扣0.5分；一人不符合夜班准入扣1分，无培训考核扣0.5分 8.有完善的各类各级岗位职责,相关人员掌握并依职责开展工作。 3 8.现场询问及查资料，抽查至少2名护理人员询问其相应的工作职责 8.各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分 9.有护理人力资源调配的应急预案。 1 9.现场询问及查资料 9.无应急预案扣 1 分 10.有针对科室特点的人员培训计划,培训层次明确合理。按要求完成医院的培训计划。 4 10.查资料 10.各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分 规章制度及工作指引 建立完善的各项规章制度 ①手术室核心工作制度：人员进出管理制度（参观制度等）；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度等； ②根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作制度； ③有停水停电、火灾地震台风、批量伤员手术等各种突发事件的应急处理预案； ④建立急诊绿色通道。 12 检查资料及现场提问1-2名护理人员对核 心制度及应急处理预案（抽查1-2项）的掌握情况 缺一项核心制度及应急预案扣1 分；。制度与实际不符1分，一人不掌握扣0.5分 专科护理质量 护理质量与工作流程 1.巡回护士工作质量评估：病人交接、术前评估、术前准备及患者核对；术中环境维持及术中配合护理质量；手术过程与病人有交流及人文关怀；术后评估、麻醉复苏护理质量；护理文件书写质量等。 5 1.现场抽查及查阅有关记录 1.一个环节不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分 2.器械护士工作质量评估：外科刷手质量；器械台准备质量；术中配合质量；术后器械物品处理质量等。 5 2.现场抽查 2.一项不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分 3.急救工作质量评估：急救设备、药品、物品，急救知识与技能。 5 3.现场检查，查考护理人员的急救知识与技能 3.一项不合格扣0.5 分 4.各项工作流程合理。 5 4.现场检查：包括器械护士工作流程、巡回护士工作流程、接送病人工作流程、器械处理流程等 4.一项流程不符合无菌、安全或相关质量标准，存在安全隐患扣扣2 分 安全管理 1.手术标本安全 有手术标本管理制度及标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错。 2 1.现场查看或提问 1.无制度或流程指引扣 1分 未实施或落实不到位扣0.5分 2.确保手术患者、部位、术式和用物的正确 建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施。 2 2.现场查看或提问 2.无制度或流程指引扣 1分 未实施或落实不到位扣0.5分 3.手术患者体位安全 根据手术需要安置合适体位，防止因体位不当造成患者的皮肤、神经、肢体等损伤。 2 3.现场查看或提问 3.无制度或流程指引扣 1分 未实施或落实不到位扣0.5分 4.术中安全用药 建立手术中安全用药制度，并严格实施。 1 4.现场询问和查阅有关资料 4.无制度或流程指引扣 1分 未实施或落实不到位扣0.5分 5.建立并实施手术物品清点制度，物品清点方法正确。 2 5.现场询问和查阅有关资料 5.无制度或流程指引扣 1分 未实施或落实不到位扣0.5分 6.术中安全管理 加强手术安全管理，防止患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。 1 6