上消化道出血医疗讲义.pptVIP

上消化道出血医疗讲义 概念：是指屈氏（Treits）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 病因 （一）.上胃肠道疾病： 1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤 2.胃、十二指肠疾病：溃疡，急慢性胃炎、肿瘤，血管异常、术后一些病变等 3.空肠疾病：克隆氏病、吻合术后的空肠溃疡 （二）.门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂 1.肝硬化：结节性、胆汁性 2.门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成，门静脉受临近肿块压迫 3.肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征 （三）.上胃肠道临近器官或组织的疾病： 1.胆道出血：胆管或胆囊结石、肿瘤、术后胆管引流管造成的胆管压迫坏死、肝癌及脓肿破入胆道。 2.胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌。急性胰腺炎并发脓肿破裂。 3.动脉瘤破入食管、胃及十二指肠：主动脉、肝、脾动脉破裂 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管 （四）全身性疾病 1.血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。 2.尿毒症。 3.血管性疾病：动脉粥样硬化，过敏性紫癜。遗传性出血性毛细血管扩张 4.结缔组织病：结节性动脉炎，系统性红斑狼疮或其他血管炎。 5应激性溃疡:败血症、休克、肾上腺皮质激素治疗后，脑血管病以外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病，ARDS，重症心力衰竭、创伤、烧伤或大手术后等引起的应急状态 6.急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。 ．临床表现 1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现 2.失血性周围循环衰竭 3发热：多数病人在休克被控制后出现低 热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天。与 循环血量减少，周围循环衰竭，导致体温中枢的功能障碍，及贫血的影响有关。 4.氮质血症. 5.血象 诊断 （一）对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。 注意 一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。此外，还应在出血的基本病因、出血方式、出血先兆、出血物性状、出血后的情况等与咯血鉴别。 出血量的估计 5毫升→便潜血阳性; 50-70毫升→黑便； 胃内积血量250-300毫升→呕血； 一次出血小于400毫升可不引起症状，短时 间内出血量超过1000毫升或循环血量的20%称为上消化道大出血。 活动性出血的观察     临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。    1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。    2．胃管抽出物有较多新鲜血。    3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善； 或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。    4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。    5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。    如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。 出血的病因诊断：病史、症状与体征 1.血色鲜红或暗红：⑴肝病史、蜘蛛痣、男性女乳、腹水、肝脾大、肝功异常、黄疸（±）→肝硬化，门脉高压。