特发性肺动脉高压诊疗指南.doc

特发性肺动脉高压诊疗指南 概述 特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）指一类无明确原因、以肺血管阻力进行性升高为主要特征的恶性肺血管疾病，不伴随任何可能导致该种情况的基础疾病，患者往往合并不同程度右心功能衰竭甚至死亡。 病因和流行病学 IPAH病因尚未阐明。遗传学研究已发现9个与PAH相关的致病基因（分别为BMPR2、BMP9、ACVRL1、ENG、SMAD9、BMPR1B、TBX4、CAV1和KCNK3），可解释20％～50％遗传性散发型IPAH患者的病因。欧美注册登记研究结果表明，成年人群中IPAH的患病率估计不低于5.9/1000 000人口，平均诊断年龄为50～65岁。2010年法国研究表明，新发IPAH、遗传性及阿米雷司相关肺动脉高压患者的1年和3年生存率分别为89％和55％。我国缺乏IPAH流行病学数据，患者以中青年女性为主，平均诊断年龄约为36岁，2011年我国研究表明，IPAH的1年和3年生存率分别为92.1％和75.1％，基本达到西方发达国家水平。 临床表现 IPAH的临床表现与其他类型的肺动脉高压相似，症状和体征缺乏特异性。最常见的症状是活动后气短，其他症状包括乏力、头晕、胸痛、胸闷、心悸、黑矇、晕厥等，一旦出现晕厥或眩晕，提示患者心搏量可能已明显下降。由于症状、体征不典型，绝大多数患者就诊时间明显延误，至少1/5患者从症状出现至确诊时间超过2年；超过半数的IPAH患者确诊时WHO功能为Ⅲ～Ⅳ级。IPAH的体征与肺动脉压力升高及右心衰竭有关：肺动脉压力升高可出现肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区收缩期杂音；右心衰竭体征包括颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大、下肢水肿、多浆膜腔积液、黄疸和发绀等。 辅助检查 1.血液学检查 主要用于肺高血压病因筛查及判定器官损害情况。建议常规完善血常规、生化全项、甲状腺功能、风湿免疫抗体、肝炎及艾滋病毒抗体、同型半胱氨酸等检查。推荐在基线评估和后续随访过程中均进行B型利钠肽（BNP）或氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)的检测，用于评估病情并指导治疗。 2.心电图 典型表现为电轴右偏、右心房扩大和右心室肥厚征象，可提供诊断和预后判断的重要信息，但不能作为诊断或排除IPAH的依据。 3.胸部X线片或者胸部CT 胸部X线片常见征象有肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏（肺野透过度增加），右心房、右心室扩大。同时还可以排除原发性肺部疾病或者心内分流性畸形。胸部CT可以明确有无肺间质病变及其程度，CT肺动脉造影是诊断肺血管畸形（肺动静脉瘘、肺动脉瘤、肺动脉夹层）和肺动/静脉阻塞性疾病（急性肺栓塞、CTEPH、大动脉炎、肺动脉肿瘤、纤维纵隔炎、肺静脉狭窄等）的关键技术手段之一。 4.超声心动图 是临床上最常用的肺高血压筛查诊断及病情评价方法。能够估算肺动脉收缩压以及评价右心大小和功能。另外，超声心动图还可除外心内分流、左心疾病等。 5.呼吸功能 有助于发现潜在的肺实质或气道疾病。IPAH呼吸功能通常有轻至中度外周小气道功能障碍，大部分患者弥散功能轻、中度下降。 6.肺通气/灌注显像 是筛查慢性血栓栓塞性肺高血压的重要诊断手段，敏感度比CT肺动脉造影更高。 7.右心导管检查 不仅是确诊肺动脉高压的金标准，也是进行鉴别诊断、评估病情和治疗效果的重要手段。目前推荐使用带有球囊的漂浮导管来完成右心导管检查，疑诊IPAH时应同时完成急性血管扩张试验检查。 8.肺动脉造影 是评价肺血管形态及血流分布的重要手段，可结合CT肺动脉造影、肺通气灌注显像等影像技术对肺血管畸形或肺动脉/静脉狭窄性疾病进行诊断。 诊断 因为肺动脉高压诊断的复杂性，建议临床医师接诊可疑肺高血压患者后及时转诊到肺血管疾病专科进行诊断评价。对疑诊PAH的患者，应考虑相关疾病和（或）危险因素导致的可能，应遵循标准的肺高血压诊疗流程进行评价，仔细查找有无家族史、先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染、门脉高压、与肺动脉高压有关的药物服用史和毒物接触史等，只有排除所有已知因素后方可考虑IPAH的可能。 IPAH必须符合肺动脉高压的血流动力学诊断标准，即右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg，同时肺小动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤15mmHg及肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）＞3Wood单位。 鉴别诊断 出现活动耐量减低和外周水肿时需要与左心衰、心包疾病、肝脏疾病及腔静脉病变进行鉴别诊断。此外，还需与其他可能导致肺高血压的疾病进行鉴别，包括肝脏