心脏离子通道病诊疗指南.doc

心脏离子通道病诊疗指南 概述 由于心肌细胞离子通道功能障碍而导致的一大类疾病称为离子通道病（cardiac ion channelopathies，CICP）。CICP可分为遗传性和获得性两大类。遗传性CICP是由心脏特定的基因缺陷而导致的疾病，如长QT综合征（long QT syndrome，LQTS）、短QT综合征（short QT syndrome，SQTS）、Brugada综合征（Brugada syndrome，BrS）、儿茶酚胺敏感型多形性室性心动过速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）等。该类疾病能引起多种恶性心律失常，最终导致患者晕厥、心脏骤停，甚至心源性猝死。现主要介绍遗传性离子通道病。 病因和流行病学 LQTS发病率估测为1/2500例活产婴儿。SQTS极为罕见，主要影响青壮年或婴儿，具体发病率不详。由于BrS患者异常心电图表现往往是间歇性的，并有明显的区域性，很难估计患病率，欧洲和美国的患病率较低，为1/10 000～1/3300。欧洲国家CPVT的患病率为1/10 000。 LQTS中已有13种突变基因被发现，依次对应KCNQ1、KCNH2、SCN5A、ANK2、KCNE1、KCNE2、KCNJ2、CACNA1C、CAV3、SCN4B、AKAP9、SNTA1和KCNJ5。其中KCNQ1（LQT1）、KCNH2（LQT2）及SCN5A（LQT3）为常见的致病基因，约占遗传性LQTS基因检测确诊患者的92％。中国LQTS发病群体中，以LQT2型最为常见。 短的QT间期反映了心肌细胞跨膜离子流的紊乱，表现为心肌细胞动作电位和有效不应期缩短。在内、外各种理化因素的作用下，心肌兴奋性增加，离散度增大，复极不均匀，较易出现折返激动和多种类型心律失常。目前已经发现SQTS的7种基因型，KCNH2（SQTS1），KCNQ1（SQTS2），KCNJ2（SQTS3），CACNA1C（SQTS4），CACNB2b（SQTS5），CACNA2D1（SQTS6）和SCN5A（SQTS7）。 BrS主要是一种由SCN5A钠离子通道基因突变引起的常染色体显性遗传病。发生机制是动作电位0期钠电流的减弱，使得一过性外向钾电流（Ito）电流明显增大，从而引起动作电位时程缩短；心室肌细胞内、中、外三层存在离子通道表达差异，其电生理特性各异，当各种理化因素引起心外膜细胞动作电位明显缩短时，心外膜心内膜之间跨膜电位差增大，易出现二相折返性心律失常。目前认为与BrS相关的基因有SCN5A（BrS1）、GPD1-L（BrS2）、CACNA1C（BrS3）、CACNB2b（BrS4）、SCN1B（BrS5）、KCNE3（BrS6）、SCN3B（BrS7）和KCNJ8（BrS8）。 CPVT发生心律失常的基础可能是心肌细胞钙紊乱及钙超载诱发的动作电位晚期后除极（DADs）。目前发现与CPVT有关的突变基因有RyR2（CPVT1）、CASQ2（CPVT2）、CALM1（CPVT3）、TRDN（CPVT4）和KCNJ2（CPVT5）。RyR2是编码调控心脏钙稳态蛋白之一，调控心肌细胞动作电位中钙触发的钙释放，其基因突变占据临床诊断的CPVT患者的55％～60％。 临床表现 LQTS包括以下几种类型：Romano-Ward综合征（RWS）、Jervell-Lange-Nielsen综合征（JLNS）及Timothy综合征。RWS为常染色体显性遗传，其中1～3亚型占97％，临床多见，发病率约为1/2000。主要表现为QT延长和晕厥或者致死性心律失常。LQT 1和2型常在劳累、运动和情绪紧张时发作，LQT 3型常在睡眠时发作。JLNS伴内耳感音神经性听力下降，为常染色体隐性遗传疾病，比RWS更少见。Timothy综合征为长QT综合征8型，致病基因CACNA1C，患病率非常低，迄今为止全世界仅报道25例，是一种罕见的多器官障碍的遗传性疾病。其主要临床表现为LQT综合征，合并指/趾畸形，先天性心脏病、异常面容、神经系统疾病或孤独症。对LQTS发病特征简要总结如下： 1.发病年龄小，女性多见。 2.常有晕厥或猝死家族史。 3.不同基因型和表现型，可累及钾、钠、钙通道。常有特征性尖端扭转性室速（TdP），导致晕厥或猝死。 4.ECG表现为QT间期延长。 5.心电图一般有如下特征：①表现为QT间期延长，短-长-短周期现象诱发；②心室率160～240bpm，QRS波振幅与形态围绕等电位线扭转，5～20个心动周期主波围绕基线扭转一次，多数能自行终止；③ATP较难终止TdP。 SQTS患者首次发病可早至出生后第1年、晚至80岁。SQTS患者临床表现取决于并发心律失常的种类及伴随其他系统功能异常。