CRRT简介及抗凝实施.pptVIP

血液透析滤过---CVVHDF 置換液 透析液 血液进入 血液出口 废液 高压 低压 高溶质浓度 低溶质浓度 P R I S M A S 血液回输 透析液 废液 血液流入 置換液 弥散 + 对流清除 CRRT的抗凝技术 有效抗凝是保证CRRT进行的基本条件 滤器管路凝血是CBP暂停和剂量不能完成主要原因！ 抗凝剂使用的原则---安全、有效、便利 对患者生理状况影响尽量小，风险可控。 效果肯定，能保证CRRT的治疗时间需要。 使用方便，最好有程序化的标准方案，便于实施。 临床常用的抗凝方法 抗凝模式 肝素 低分子肝素钠 无抗凝剂 其他 枸橼酸钠 CRRT的抗凝技术--肝素 用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）。 采用后稀释的患者，一般首剂量 20～30mg，追加剂量 8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）； 治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整； 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少 。 CRRT的抗凝技术--肝素 优点 缺点 价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和 HIT 出血发生率高 受AT III水平干扰 ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。 CRRT的抗凝技术—低分子肝素 般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量； CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量 。 CRRT的抗凝技术—低分子肝素 优点 缺点 HIT发生率低 半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和 CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。 CRRT的抗凝技术—无抗凝剂 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT患者，血液净化实施前给予 4mg/dL的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水 500ml冲洗； 血液净化治疗过程每 30～60min，给予 100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器 。 CRRT的抗凝技术—无抗凝剂 优点 缺点 出血风险低 血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证 凝血几乎是必然要发生的事情！ 还有别的优势吗？ 枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 优点 缺点 几乎无出血风险 滤器寿命长 协同抗炎抗氧化应激 降低危重患者死亡率 操作相对复杂 各种抗凝剂的对比 抗凝剂 优点 缺点 肝素 价格便宜，抗凝效果确切 易检测-特异拮抗剂 CRRT过程中一般不被清除 出血倾向 血栓性血小板减少 药代动力学多变 低分子 肝素 HIT/出血风险降低 稳定药代动力学 拮抗剂不易中和 监测困难 无抗凝剂 出血风险低 超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大 枸橼酸钠抗凝剂 不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性 操作相对复杂 枸橼酸钠抗凝剂是CRRT临床抗凝首选 美国KDIGO的AKI指南推荐 英国ICS ICU的RRT指南推荐 中华医学会ICU血液净化指南推荐 挤压综合征诊治方案专家共识推荐 CRRT抗凝首选-- 枸橼酸钠抗凝剂 众多医院CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝剂 解放军总医院 北京协和医院 海军总医院 解放军304医院 …… 枸橼酸抗凝的原理 枸橼酸抗凝的原理 激活血小板 内源性凝血途径 需要Ca2+参与 外源性凝血途径 主要取决于凝血酶 枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 枸橼酸螯合钙 HCO3-+Ca2+ 枸橼酸钠 + Ca2+ 三羧酸循环 枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心 血液进入体外循环后即加入枸橼酸钠抗凝剂 体外循环对血液进行抗凝，体内血液正常 血液进入体内前补充游离钙（不是枸橼酸结合的钙） 通过测定游离钙监测抗凝 枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心 heater R 枸橼酸钠抗凝剂 A V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖 酸钙 体外抗凝，体内正常 枸橼酸抗凝的准备工作 STEP1:准备工作 STEP1. 3：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液（成品或自配） STEP1. 1：机器型号与治疗模式及参数选择 STEP1. 2：管路预冲--通常肝素盐水预冲 STEP2：管路连接 heater R 枸橼酸钠抗凝剂 A V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖 酸