自费药品、材料使用知情同意书.docxVIP

华蓥市人民医院 自费药品、医用材料使用知情同意书 201  年 月 日 患者姓名：  性别： □男 □女  年龄：  岁 病历号： 医保类别： □ 职工医疗保险  □ 居民医疗保险  □ 农合医疗保险  □其他： 尊敬的患者、授权委托人： 根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。 需 由经治医师根 据手术麻醉的需求 患者本人或被授权委托人意见： 使 有关治疗药品、医用材料需要患者个人承 告知患者自费药品、 医用材料的名称、 用 担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我 麻醉医师 材 规格、数量、型号等 们对医生的告知理解并知情、 理解 并签字认证 。 料 签 字 及 （药品项目名称 x 数量） 我同意 使用，并同意 我不同意 使用，对所 药 （医用材料项目名称） 个人承担医生所告知的 发生的一切后果我自 品 自费项目的全部费用。 行承担责任。 一次性镇痛泵（术后镇痛用） 一次性硬膜外套件 ( 麻醉穿刺包 ) 一次性气管插管包 (麻醉用 ) 一次性人工