小儿术后持续镇痛的若干问题.ppt

小儿术后持续镇痛的若干问题 武汉市妇女儿童医疗保健中心 （武汉市儿童医院 、武汉市妇幼保健院） 麻醉科 黄 德 樱 术后持续镇痛：患者的福音 小儿术后持续镇痛术的开展：远不及成人 认识偏差 对小儿应用麻醉性镇痛药的药代动力学了解不够， 对小儿疼痛缺乏满意的判断方法， 对小儿疼痛常估计不足， 对小儿术后疼痛的危害性亦认识不足， 对应用麻醉性镇痛药的顾虑， 致使临床上小儿术后疼痛常常得不到及时治疗。 疼痛对人的危害 躯体反应：肌肉收缩、肢体僵硬、强迫体位，同时由于生化物质、血管活性物质的增高引起缺血、缺氧使疼痛更加剧。 内脏反应：植物神经的异常活动：心率增快、血压上升高、心律紊乱、恶心、呕吐、出汗、便意等。强烈疼痛可造成心跳骤停。 生化反应：疼痛可使机体内源性镇痛物质减少，而抗镇痛物质和致痛物质增高，血管活性物质和炎性物质释放，不但加重了原病灶的病理变化（局部缺血、缺氧、炎性渗出、水肿），而且对各组织器官功能产程影响，出现激素、酶类和代谢系统的生化紊乱，使病理变化向更加广泛，复杂，严重方面发展。 免疫系统的反应： 有人观察到疼痛可使人体内免疫球蛋白下降，同时还发现其吞噬细胞功能也有程度不同的下降。由于疼痛中皮质激素增高而抑制抗体反应，影响了淋巴细胞的成熟，使机体免疫机能下降。 心理、行为反应： 情绪上：沮丧、抑郁、烦躁、暴怒、恐惧、焦虑、易激惹等。行为上：除了反射性动作之外可出现神经症状、变态行为、自伤行为、甚至轻生。 小儿疼痛的危害 新生儿疼痛对其神经心理发育的影响： 新生儿时期的疼痛经历对损伤性神经发射通路产生永 久结构和功能的影响，可增加将来对疼痛刺激的敏感性。 影响进食、影响睡眠、噩梦 。 不足的睡眠及睡眠质量不好可造成严重的神经行为改变的后遗症，并可产生清醒和睡眠周期的紊乱。 使小儿产生恐惧和焦虑 引起多种病理生理改变： 血压升高、脉搏增快，严重的可使脉搏氧饱和度下降，颅内压升高。 增加术后其他并发症的发生、增加病死率。 代谢紊乱： 疼痛还可引起儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素等释放增加，因抑制胰岛素分泌导致碳水化合物和脂肪分解，使血糖、乳酸、丙酮酸增加，蛋白分解增加。 因此影响疾病的恢复，延长儿童住院时间。 因此： 解除或减轻术后疼痛理当视为 临床麻醉的组成部分。 术后镇痛种类 术后镇痛通常分为药物镇痛和非药物镇痛（心理治疗和理疗）， 非药物性镇痛一般不适用于手术后病人。 药物镇痛按给药途径分为口服、皮帖、肌注、直肠给药、静脉、硬膜外等。 给药手段：单次、分次、持续（患者自控镇痛、恒速） 传统镇痛方法的缺点 传统镇痛方法，尤其是急性疼痛的治疗，通常是需要分时给药。实际上是疼痛后的措施，存在着显而易见的弊端： 难以及时给药， 难以持续给药， 难以克服病人对镇痛药物的个体差异。 难以保证镇痛效果 由于千篇一律的给药，经常会发生镇痛不全或用药过量。并发症和不良反应的发生几率明显增高。 术后持续镇痛的临床意义 消除或减轻病人痛苦和不适，使医疗技术更为人道。 减轻由疼痛带来的焦虑、恐惧、失眠，有助于康复。 减少各种并发症。通过减少并发症，加速康复。 有可能减少某些慢性疼痛的发生。 术后自控镇痛 自控镇痛，主要包括静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛及皮下自控镇痛。 术后自控镇痛的优点： 　　 PCA给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛药浓度。 　　 止痛药的使用真正做到及时，迅速，基本解决了病人对止痛药需求的个体差异。 　　 有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果。 　　 减轻了疼痛所致的不良反应，如应激、心肌缺血，肺不张及延迟功能锻炼。 　　 给药及时，定时观察病情变化即可，减轻医生，护士的工作量。 　　 便携式设计，治疗时不受体位及空间的限制。 　　 硅胶储液囊选用透气功能的进口材料，若有少量气泡(约0．5ml)可以在1-2小时内自行排除。 影响小儿术后持续镇痛术开展的方面 难以合作， 无法准确地描述术后的疼痛程度， 一部分小儿在围术期往往伴有呼吸系统的疾患，对缺氧较成人敏感， 因此在镇痛药的选择和剂量方面应慎重。 新生儿和婴儿的肝功能尚未发育成熟，其血浆蛋白以及结合力较低，是血浆游离药物浓度较高，所以，麻醉性镇痛药在这类患儿易引起呼吸抑制等并发症。 3个月以内的小儿其吗啡、哌替啶和芬太尼的半衰期明显延长。 小儿PCA镇痛