脂肪乳剂抢救局麻药中毒成功一列.docVIP

布比卡因的心脏毒性一直是困扰着局部麻醉的重要和棘手的课题，目前没有很好的方法去治疗解救这类中毒患者，今年《Anesthesiology》第七期发表了一篇关于布比卡因严重心脏毒性和20％脂肪乳剂解救的临床个案报道，引起了该杂志主编的严重关注和高度评价，下面就是这个病例报道内容：Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest.Meg A. Rosenblatt, M.D.; Mark Abel, M.D.; Gregory W. Fischer, M.D.; Chad J. Itzkovich, M.D.; James B. Eisenkraft, M.D一般情况男性，58yr，82Kg，170cm 关节镜下右侧肩部韧带修复术 43岁接受冠脉移植术 间断服用硝酸甘油，阿替络尔，赖洛普利，单硝酸异硝酸脂，肠溶阿司匹林， 氯吡咯雷（术前一周停药） EKG：右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞 陈旧性前壁心梗。 术中情况?入室BP 120/80，SpO2 98％，HR 60 ?麻醉：肌间沟臂丛阻滞（神经刺激仪定位） 2mg Mid＋50ug Fen 0.5%布比卡因20ml+1.5%甲派卡因20ml 缓慢注射，5ml回抽一次，无回血（没有入血管迹象） 推药时患者清醒交谈 ?拔出穿刺针30秒后出现强制性阵发性痉挛抽搐 面罩吸氧 穿上复苏袋 50mg propofol后抽搐停止 90s后抽搐重现，100mg propofol，出现心脏停搏，血压消失 心肺复苏： 气管插管 20min的心肺复苏无明显效果3mg肾上腺素，2mg阿托品，300mg胺碘酮，40u血管加压素 体外电除颤（200、300、360J） 间断出现室性心动过速和停搏，脉搏间断出现。 20min后准备体外转流（最后一招了！）em06]?20％脂肪乳剂（百特公司）100ml从外周静脉注入 （高手点拨）?继续心脏按压并除颤一次（360J） ?给予1mg肾上腺素和1mg阿托品 ?脂肪乳剂用后15s出现窦性心率－－90bpm，循环重现 ?脂肪乳剂 0.5ml/kg/min静脉滴注 2h. ?2.5h 后拔出气管导管，患者清醒，右上肢麻木。 ?没有出现神经系统并发症，没有发生输注脂肪乳剂的并发症（胰腺炎） ?术后心脏造影发现冠脉狭窄，埋入心脏除颤器后出院。 想问问大家看过这个病例报道后有什么思考：脂肪乳剂为何能够快速的拮抗布比卡因的心脏毒性？临床上遇到这类病人手术如何避免发生这种严重的局麻药物心脏毒性作用？这例麻醉在管理和心肺复苏方面存在什么问题或者是值得借鉴的地方？hippocampus版主：是的。脂肪乳剂推注后又注射了肾上腺素，但是之前已经注射过3次肾上腺素，然而效果都不理想，因此可以不考虑是肾上腺素的作用，这点作者并没有多讨论，当然肾上腺素和体外除颤的作用也不能够完全忽略。关于布比卡因心脏毒性作用一般认为如果发生，很难纠正救治，可能是因为布比卡因对于心肌细胞Na通道的阻滞作用强，所以部分学者认为此时使用肾上腺素不会取得良好的效果。以前的动物试验也发现对于布比卡因产生心脏毒性的狗，如果使用了脂肪乳剂那么就能够存活下来，而对于使用生理盐水的对照组，则全部死亡，所以这个大动物实验结果也是让作者认为该病例的复苏效果完全是因为脂肪乳剂的作用。我想对于这类病人手术，我们如何才能避免这种恶性不良事件发生呢？因为即使有很好的解毒药物，但是如果发生，那么对于麻醉医生和患者来说都是积极严重的打击！文章中的脂肪乳剂就是我们经常使用的营养药物，Intralipid。异丙酚的溶剂是10％的脂肪乳剂，脂肪乳含量较低。虽然也在复苏过程中使用了异丙酚，但是效果不好，况且异丙酚本身能够抑制心肌的收缩，在复苏的时候一般不会采用的。从20min的正规复苏来看，效果不佳，所以使用脂肪乳剂后出现的效应和前者的关系不大，但是因为该病例脂肪乳剂是从外周静脉使用的，按照常理来说，不会起效这么快的。所以编者也提出了一些疑问，如果能够从中心静脉给药，可能会效果更好的。张主任看到这个病例后认为：脂肪乳剂具有极强的脂容性，能够把心肌内的布比卡因置换出来，所以可以达到快速解毒的效果，我觉得他的分析非常有道理，而且这篇杂志的编者按里也提出了这种理论。但是这些都是假设，动物试验的结果是千真万确的，大家有空的话可以看看这篇文章所提的参考文献，会有启发的。