临床科室医院感染控制风险评估表_临床科室材料准备目录.docVIP

临床科室材料准备目录 说明：一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》；培训内容按照医院要求进行相应培训，做好记录登记；各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。 一、科室管理材料 1、科室简介 2、学科带头人及业务骨干介绍 3、2011年科室工作计划和工作总结、2012年工作计划 4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介 5、科室组织结构示意图 6、科室近期分级管理情况（诊疗小组分组；每组人员名单、职称；分管床位；调整诊疗小组记录） 7、科室排班表（提供的时间跨度越长越好） 8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求 9、卫生专业技术人员履职考核记录与评价（自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况、） 10、院、科两级人员替代程序与替代方案 11、院、科两级应急预案，科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案） 12、化疗药物可能发生的不良反应处置预案 13、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程 14、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程 15、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定 16、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料 17、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前） 二、医疗技术管理 1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程（必须科室自己制定） 2、肠道外营养疗法的规范或指南、激素类药物与血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范 3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案 4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责 重点病种如下：（1）急性创伤（2）急性心肌梗死（3）急性心力衰竭（4）急性脑卒中（5）急性颅脑损伤（6）急性呼吸衰竭 5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目（手术、麻醉、介入等）的目录 6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材料 7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施 8、临床专科必备技术项目指标（表格见附表1） 三、手术管理 1、手术管理相关制度（建议存放各项制度的医院红头文件） （1）医院手术医师资格分级授权管理制度与程序 （2）医院重大手术审批制度 （3）医院急诊手术管理的制度与流程 （4）医院关于预防使用抗菌药物管理的制度 （5）手术手术部位标识管理规定 （6）手术安全核查制度 （7）术后标本的病理学检查制度与流程 （8）术后患者管理制度与流程 （9）医院非计划再次手术管理制度 2、科室医师分级授权管理档案（落实到每一位手术医师） 3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料 4、对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。 四、临床路径管理 （妇产科、儿科、骨科、心血管科、内分泌科、血管外、胸外、呼吸科） 1、医院临床路径管理实施方案（红头文件） 2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责 3、临床路径实施病种目录、临床路径文本 4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序 5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录 6、对纳入临床路径管理患者登记在《临床路径管理登记本》中 7、临床路径每月统计表格（附表2），入组率不低于50%，入组完成率不低于70% 8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。 五、单病种管理 单病种管理科室：心血管科、呼吸病科、神经内科、骨科、胸外科、脑外科、肿瘤外一科、肿瘤外二科、肿瘤外三科、妇产科、肿瘤妇科、小儿外科、胃肠外科、肝胆外科、血管外科、儿科 1、医院单病种质量管理实施方案（红头文件） 2、科室开展单病种质量管理的病种目录 3、每个病种的单病种质量控制指标 4、科室专人负责上报单病种质量控制信息（质控员职责，上报要求，流程） 5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见 六、住院超30天患者管理 1、医院关于住院超过30天患者管理的规定 2、医院缩短平均住院日的具体措施 3、科室住院超过30天患者专项讨论登记表（一份上报医务科，一份科室留存） 七、出院患者随访管理、预约管理 1、医院关于加强出院患者随访管理的通知 2、医院预约管理制度 3、出院患者健康教育相关制度 4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程 5、病区随访小组名单 6、出院患者随访登记档案（对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案） 八、培训内容 （记录在科室管理本后面的“业务培训与学习记录”部分，需要