失眠症药物治疗.pptVIP

五、西药治疗： 目前使用最多的镇静催眠药物有苯二氮卓类药物(BZ)、其次为非苯二氮卓类药物(NBZ)。由于部分抗焦虑药和抗抑郁药具有镇静安眠的作用,被广泛用于失眠谱系障碍的治疗。但应注意失眠症和失眠问题的临床特点各不相同，在具体选择用药时需要注意其有效性不尽一致。 文献报告具有镇静催眠作用的新型抗焦虑药和抗抑郁药包括: 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗焦虑/抑郁药(NaSSAs)和三环类和杂环类药(TCAs), 在治疗不同类型失眠症和失眠问题中，程度疗效有所差异。 临床上常用的SSRIs，SNRIs和NaSSAs药物较TCAs更为安全和耐受性好。 苯二氮卓类药物可作为较早期的辅助用药，尤对于急性失眠或激惹时，可用于急性治疗。由于BZ的依赖、过度镇静和认知损害等，这类药物应限于短期应用，在严密监控下用药，BZ是安全、有效的。 1、苯二氮卓类药(BZ) （1）药效动力学： 因具有镇静安眠作用强、起效块、疗效好、副作用轻、安全可靠等特点而被目前临床应用最广泛的药物。其药理作用机制与加强?-氨基丁酸（GABA）和GABA受体作用及激活特异性BZ受体作用有关。苯二氮卓类药物的作用与主要的抑制性神经递质?-氨基丁酸系统（GABA）密切相关。苯二氮卓类本身没有直接作用，主要是通过增强内源性GABA的作用。苯二氮卓类药物和GABA均能增加彼此与受体部位结合的倾向。打开氯离子载体，氯离子内流。增加氯离子通道开放的频率和数量，因而降低细胞的兴奋性。 另苯二氮卓类药物通过增强小脑GABA神经元的作用，使个体表现出共济失调；通过对网状结构神经元的作用，发挥其镇静效应；通过对海马神经元的作用，影响记忆；通过对脊髓内神经元的作用，表现出肌肉松弛的作用。临床上可有过度镇静催眠作用，长期使用引起记忆减退。 药物不良反应：这类药物的最大缺点是容易产生耐受性，多种药物之间具有交叉耐受现象。长期应用往往会产生依赖性，包括精神依赖和躯体依赖，估计连续用药6个月者为5～XX.X%，一般短半衰期的药物较容易发生，因而不宜单一长期使用。 但在下述情况下可短期内优先使用: （1）短期应激所致失眠反应； （2）伴有严重的失眠； （3）存在躯体医疗情况需要尽快控制失眠症和失眠问题状。 最常见和最突出的不良反应是中枢性不良反应，镇静、白天困倦、药物过量时出现共济失调或言语不清。尤其对于老年人具有重要意义，随着年龄的增长，药物的代谢率降低，更容易出现用药过量的危险。年轻人在操作重型机械时也应当谨慎对认知的影响。长期治疗可能会影响对新事物的注意和记忆。在罕见的情况下，出现大小便失禁和性功能障碍。 有的患者会出现戒断症状，大多数症状为轻中度，可耐受，但是突然停用较大剂量的苯二氮卓类药物时，可能会发生癫痫发作，应当缓慢减药。对于躯体疾病相关失眠患者，减药需要8-24周。短期治疗或小剂量苯二氮卓类药物并不需要这么长的停药时间。 药物相互作用：当苯二氮卓类药物合用其它中枢神经系统抑制剂时，如酒精、巴比妥类药物、阿片类物质和抗组胺药物，可能会增强药物的中枢抑制作用。一些制酸剂,可能会影响药物的吸收。氟伏沙明和其它细胞色素P450酶CYP3A4抑制剂也可抑制苯二氮卓类药物代谢，明显增强其作用效果。地高辛的半衰期可被苯二氮卓类药物延长，机制未明。 （2）药代动力学(表1.1) 表1.1几种苯二氮卓类药物的药代动力学特点 药 名 常用剂量 （mg） 最高剂量 （mg） 口服达峰时间（h） 平均半衰期 （h） 分布容积 (L/kg) 阿普唑仑 0.4～2.0 10 1～2 5～10 1.1 劳拉西泮 1.0～4.0 6.0 2 10～20 1.3 艾司唑仑 1.0～2.0 6.0 2 18 地西泮 5.0～20 40 0.5～2 20～80 1.1 氯硝西泮 2.0～6 6.0 1～2 20～50 0.7 三唑仑 0.125～0.5 1.0 1～2 2 1.1 氯氮卓 10～40 40 1～5 10 3.2 种 类 通 用 名 苯二氮卓类 长效 地西泮(安定)/氟西泮(氟安定) 中效 艾司唑仑(舒乐安定)、硝西泮、卡普托胺(罗拉) 短效 三唑仑、咪达唑仑(速眠宁) (3)苯二氮卓类药治疗中需要考虑的问题 （i）药物治疗中的撤药反应： 撤药反应常发生于