外科危重病人常见护理诊断及措施.pdfVIP

ICU 常见护理诊断及措施 护理诊断 护理措施 一、恐惧 1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行 相关因素： 解释。 1 环境改变。 如病人从 2 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，避免噪音刺激。 急诊科至监护室， 或从 3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 手术室至监护室等。 2 5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。 疼痛刺激。 3 疾病预 6 对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。 后不明。 4 伤、残及死 7 每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。 亡的威胁。 5 无亲人 陪伴。 二、睡眠型态紊乱 1 评估睡眠状态。 相关因素： 2 协助病人寻找影响睡眠的原因， 1 环境改变。 2 疼痛。 3 提供舒适的环境： 3 持续输液、监测。 4 4 尽量减轻病人的不适： 减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 疾病引起的不适， 如口 5 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。 晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。 干、腹胀等。 三、组织灌注不足 1、 取休克体位：头抬高 20o- 30o ，下肢抬高 15o- 20o ，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 相关因素： 2 、 补充血容量： 快速建立两条及以上的静脉通路， 补充的原则是及时、 快速、 足量，在连续监测血压、 CVP、 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。 3 使用脱水、利尿药 3 、 纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理 物。 4 、 观察病情变化：定时监测生命体征， SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出 量等的变化。 5 、 用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药 液外渗。 6 、 积极处理原发病。 四、清理呼吸道无效 1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。 相关因素： 2 、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。 1 痰液粘稠。 2 咳痰方 式不对。 3 病人体弱、 3 、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰， 咳嗽无力。 4 气管插管 甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。 或气管切开的刺激。 5 4 、 严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸 意识障碍。 5 、 协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。 五、疼痛 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 相关因素： 2 协助病人寻找疼痛原因及诱因。 1 与组织损伤有关， 包 3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 括物理、 化学机械与生 4 给病人采取舒适的体位 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 物性创伤。 2 组织缺 5 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 血、缺氧。 3 感染、炎 症。 4 肿瘤压迫。 六、体温过高 1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。 相关因素： 2 、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。 3 体温调节中枢受损。 4 、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。 4 高温环境。 5 、注意调节