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产科出血 Obstetrical Hemorrhage 导致孕产妇死亡的三大原因 Obstetrics is a “bloody business” 产科出血性疾病(休克、DIC） 妊娠期高血压疾病 羊水栓塞/妊娠合并心脏病 前置胎盘 胎盘早剥 子宫破裂 帆状胎盘前置血管破裂 宫颈病变 产前出血 产 前 出 血 前置胎盘（placenta previa） 妊娠晚期, 胎盘附着于子宫下段,其下缘甚 至达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎 先露部。 发生率为0.24%-1.57%，出血量大可严重危 及母儿安全。 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在 胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离， 称胎盘早剥。 其主要病理变化是底蜕膜出血。 胎盘早剥 (placental abruption) 胎盘早剥 (底蜕膜出血) 前置胎盘与胎盘早剥的鉴别诊断 前置胎盘 胎盘早剥 高危因素 经产妇、胎盘异常 血管病变或外伤、子宫体积↓ 腹痛 无 剧烈 阴道出血 外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比 内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，血尿 子宫 软，与妊娠月份一致 板样硬，压痛，可比妊娠月份大 胎位胎心 胎位清楚，胎心音一般正常 胎位不清，胎心音弱或消失 B超 ＞95%的诊断率 有假阴性 胎盘检查 无凝血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘7cm以内 早搏部分有凝血压迹 前置胎盘 产时和产后出血 严重时有胎盘植入，常需切除子宫 产褥感染 围生儿预后不良 对母儿的危害 胎盘早剥 DIC 产后出血、失血性休克 羊水栓塞 急性肾功能衰竭 胎儿宫内死亡 对母儿的危害 期待疗法：出血不多，生命体征平稳，胎儿存活 但胎龄不足34周者。 卧床休息，止血、纠正贫血，预防感染 抑制宫缩（止血的主要措施） 地塞米松促胎儿肺成熟（im，iv，羊膜腔内） 加强胎儿宫内状况监护 前置胎盘的治疗 硫酸镁 B-肾上腺受体激动剂: 舒张子宫及子宫血管 钙离子通道阻断剂 前列腺素合成酶抑制剂 宫缩抑制剂 剖宫产术：70-90%；术前备血，做好母婴 抢救准备，胎儿娩出后宫缩药物的使用， 必要时需行子宫切除术。 前置胎盘的治疗 终止妊娠：反复多量出血甚至休克者；胎龄≥36周者；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、 出血少、估计在短时间内能结束分娩者。 待产过程中出血多，随时以剖宫产结束分娩。 止血、保胎：轻型，胎儿宫内良好、未成熟。需严密观察剥离面有无加重。 及时终止妊娠：重型早剥一旦确诊，立即终止。注意预防及抢救产后出血。 剖宫产：重型胎盘早剥；胎儿宫内窘迫；病情加重危及孕妇生命，无论胎儿存活与否。 阴道分娩：轻型患者，全身情况良好，短时间能分娩者。 胎盘早剥的治疗 胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml ,称为产后出血。 发病率占分娩总数的2 % ～3 %，是导致产妇死亡的首要原因。 产后出血(postpartum hemorrhage) 血管的止血作用：胎盘完全分离后，强烈的子宫收缩可使子宫螺旋动脉扭曲缩短，使之在多处形成天然的生理性结扎，以促进局部血栓形成及止血。 血液凝固作用：血液呈高凝状态，纤维溶酶活性降低，促进子宫剥离面血栓形成，达到止血的目的。 正常产后止血的机制 任何干扰胎盘种植部位血管收缩和导致凝血功能障碍的因素，以及产伤均能引起产后出血。 全身因素 产科因素 子宫因素 产后出血(postpartum hemorrhage) 病因 子宫收缩乏力( 50%) 胎盘因素： 胎盘滞留 胎盘粘连、植入 胎盘、胎膜残留 软产道裂伤： 外阴组织弹性差 急产、产力过强、巨大儿 阴道助产或手术操作不规范 产后出血(postpartum hemorrhage) 凝血功能障碍 产科并发症： Placenta abruption Pre-eclampsia Amniotic fluid embolism Retained dead fetus Sepsis 合并血液系统、肝脏疾病。 产后出血(postpartum hemorrhage) 临床表现： 诊断： 产后出血(postpartum hemorrhage) 阴道流血 准确检测出血量：称重法、容积法、面积法、根据休克指数估计法 休克症状、Sheehan’s syndrom