右乳浸润性导管癌.docVIP

北仑区第二人民医院疾病查房教案 查房题目：右乳浸润性导管癌 查房时间：2011- 主查人：许凤波 职称：护师 查房对象一般资料：床号：45床 姓名：王厚芳 性别：女 年龄：45岁 住院号学时数：半小时 查房目标： 了解乳腺癌的临床表现、病理分型 掌握乳腺癌围手术期的护理要点 掌握乳腺癌术后患侧肢体功能锻炼方法 重点分析内容： 乳腺癌的临床表现 乳腺癌的护理措施 乳腺癌术后患侧肢体功能锻炼 拟题问题： 乳腺癌的术前、术后护理要点 小结： 通过这次查房，让大家了解乳腺癌的临床表现，掌握护理要点及术后功能锻炼方法。 外科11月份教学查房 时间：2011-11-7 地点： 主持人：水亚佩 主查人：许凤波 责任护士：许凤波 参加人员： 查房病人：床号：45床 姓名：王厚芳 性别：女 年龄：45岁 住院号诊断：1、右乳浸润性导管癌 2、双乳小叶增生 3、左乳小结节：性质待查 一、简要病史： 患者因“反复双乳疼痛2年余，发现双乳肿块1年”于2011-11-2步行入院。患者2年前无明显诱因下出现双乳疼痛，不剧，无乳房红肿热痛，无畏寒发热，未触及明显包块，当时未予重视及就诊，疼痛持续3—4天后好转。此后上症反复发作，性状基本相同，多次当地医院就诊，效果不明显。1年前无意中发现双侧乳房内均有一肿块，右侧为大，约鹌鹑蛋大小，质硬，感疼痛，多次外院就诊，建议手术治疗，患者拒绝，予药物治疗，具体不详。来我院就趁，门诊彩超示：右乳内实质性占位，双乳腺小叶增生，左乳内结节。CT示：右腋窝数枚淋巴结显影。今为求手术治疗收住入院。入院后医嘱予外护Ⅱ级，普食，完善相关术前准备，限期手术。11-6，完善各项术前准备，术前留置导尿，于8:30送入手术室，在全麻下行“右乳癌改良根治术”，术后于12:30返回病房，神志清，呼吸通畅，口腔无异物，带回切口负压引流管2根接负压球，PCIA一个，留置导尿管一根。医嘱予外护Ⅰ级，消化软食，心电监护，吸氧，抗炎、止血、补液等对症治疗。今术后第1天，精神软，半卧位休息，右上肢指端轻度肿胀，已予软枕抬高，诉切口处轻度疼痛，包扎敷料外观干燥，切口负压引流通畅（术后18.5小时量：1号管33ml血性，2号管242ml 患者既往体健。诉酒精过敏，表现为全身散发红疹，伴瘙痒。否认“高血压病、糖尿病、心脏病、肾病”等重大慢性疾病史，否认“青霉素”等药物及食物过敏史。小学文化程度，农民工。无烟酒嗜好，否认冶游史。适龄结婚，育有1子，丈夫及儿子均体健，家庭关系和睦，经济条件一般。 二、护理问题、护理措施及评价 术前护理问题 P1焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。 预期目标 患者情绪稳定，能配合治疗。 1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。 2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。 4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 5、适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。 6、向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。 效果评价：2011 P2知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关。 预期目标 患者对疾病、手术有所了解。 1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性. 2、讲解术前准备(如禁食 禁饮 皮试 皮洁)及术后注意事项。 3、向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。 4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 效果评价：2011-11-3 2011-11-6，完善各项术前准备，在全麻下行“右乳癌改良根治术” 术后护理问题 P1低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。 预期目标 患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。 1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。 2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。 3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 4.观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。 5.听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。 6.评估疼痛的程度,观察PCIA是否通畅。 效果评价：2011-11-3 P2疼痛 与手术切口有关 注意观察疼痛部位、性质、时间、程度。 安置患者适宜体位（取半卧位）。 指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度。 妥善固定各引流管，防止其移动引起疼痛