央视大风车感觉统合基础资料表.docVIP

“央视大风车”感觉统合基础资料表 分会馆区域： 电话： 编号： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 身高： 体重： 监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话： 主要问题： 1.运动发展情况： 2.语言发展情况： 3.情绪和人际交往方面： 4.事物认知（如颜色、图形等）发展情况： 5.其他方面： 母孕期情况： 孕期：服用药物 被动吸烟 营养状况 □早产 □足月 □过产期 □自然产 □产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产 胎位: □头位 □臀位 □横位 出生体重： 千克 父母生产时年龄：父 岁 母 岁 生长发育史： □母乳 □人工 □混合 断乳时间： □个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 □个月会笑 □个月会叫妈妈 □岁会说话 其他情况说明： 三、疾病史：健康状态 其他疾病史 □抽风史 □脑外伤史 □脑瘫 □传染病 □心脏病 □骨折 □低血压 □低血糖 生活环境： 养育者： □父母 □祖（外祖）父母 □保姆 □其他人 养育者文化程度： 父：□博士 □硕士 □学士 □大专 □中专 *其他 母：□博士 □硕士 □学士 □大专 □中专 □其他 养育方法： 父：□宽 □严 □放任 □普通 □不定 母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定 与儿童沟通时间： □长 □一般 □短 □没有 生活空间： □大 □中 □小 户外活动时间： □长 □一般 □短 □没有 被动吸烟： □有 □无 “央视大风车”感统发展核对表 分会馆区域： 电话： 编号： 儿童姓名： 性别： 年龄： 电话： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在成长发育过程中所遇到的困难和问题： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 ★P目前情况 ★B以往曾有过 ★BP从小至今持续出现所述情况 请与指导老师作客观勾选 七岁前幼儿填写前六项，七岁及以上年龄填写全部题目 题中情况若只是部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出