最新抗生素应用指南课件.ppt

血液科患者并发感染高危因素 绝对中性粒细胞计数＜100/mm3 中性粒细胞减少时间＞7天 中性粒细胞减少预计10天内无法恢复 绝对单核细胞记数＜100/mm3 肝肾功能较明显异常 伴静脉导管局部感染,置管时间＞15天 无骨髓造血功能恢复早期依据 骨髓未缓解 发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议—上海瑞金医院血液科 沈志祥 血液科患者重症感染高危因素 最高体温≥39℃ 伴有神经系统或精神改变 伴有明显病容状态 伴有腹痛 有并发症：休克、低氧、肺炎、深部器官感染、 呕吐或腹泻 发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议—上海瑞金医院血液科 沈志祥 重点介绍马斯平 其次介绍执行“3R”的意义：不仅提高治愈率，减轻患者负担，同时可以控制细菌的耐药率。 执行“3R”，不仅需要掌握细菌学的相关知识，还要掌握抗生素的相关知识，更要掌握感染的程度分级，只有这样才能有的放矢 临床虽然G+菌有所增加，但院内感染致病菌仍以G-菌为主。需要特别注意的是由于碳青霉烯类的大量而不合理的应用，致使嗜麦芽窄食单胞菌的检出率日益增加，且铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌的耐药率不断增加，另外由真菌引起的二重感染亦与日俱增。 对于ESBL阳性的致病菌，鉴于我国多属CTX-M亚型，临床结合细菌敏感试验结果，可以使用马斯平及头孢他定。不应根据美国的情况指导中国的临床，正如李家泰及陈民钧教授所说：产ESBL致病菌对马斯平及头孢他定敏感，临床可以应用。 马斯平对产AmpC酶致病菌敏感。三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药. 对于铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌,由于碳青霉烯类抗生素的大量应用,检出率及耐药率逐年上升,必须引起重视. 接下来我们重点了解临床主要致病菌（G-杆菌）。此资料来源为北京大学临床药理研究所李家泰教授组织的全国13家医院的细菌耐药检测结果，及北京协和医院陈民钧教授组织的全国32家医院的细菌耐药检测结果。均发表在《中华医学杂志》。值得注意的是：李家泰教授采集的菌株主要来源于社区感染，其次来源于院内感染；而陈民钧教授采集的菌株全部来源于院内重症监护病房的患者。所以结果存在差异，但大趋势相似。 从此结果可以看出，尽管大肠埃希菌易产ESBL，他啶，酶抑制剂，马斯平的敏感率均在70%以上，说明中国的情况有别于美国。 肺炎克雷伯菌存在同样的情况。 针对阴沟肠杆菌（易产AmpC酶），马斯平显示出良好的抗菌活性 针对铜绿假单胞菌，他啶，酶抑制剂，马斯平，碳青霉烯类的抗菌活性相当，敏感率在70-80%之间，值得注意的是：碳青霉烯类抗生素即既往对铜绿假单胞菌的敏感率极高，为80-90%，而因其大量应用，耐药率上升，且影响其他类抗生素的敏感率。 对于不动杆菌属，碳青霉烯类具有极高的敏感性，而马斯平效不佳。另外对于嗜麦芽窄食单胞菌，碳青霉烯类耐药率高。所以每一个抗生素均有各自的优势,并非全效。 总而言之,针对常见的院内感染致病菌(革兰阴性杆菌),噻肟与曲松已毫无优势可言(敏感率低),他们只能作为社区感染治疗用药.碳青霉烯类对革兰阴性杆菌具有强大的抗菌活性,但大量应用会造成铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌的耐药率显著上升,且易造成二重感染,特别是真菌感染.所以,初始经验治疗院内中至重度（非危及生命）感染,马斯平是最佳选择.而碳青霉烯类抗生素则是治疗院内重度（危及生命）感染的最佳选择 院内中至重度感染主要介绍：粒减伴发热，重症肺炎，ICU患者的抗菌治疗方案 介绍血液科在何时选用四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素 值得注意的是：G+菌是指马斯平敏感的致病菌，不含VRE，MRSA，MRSE。 鉴于马斯平的细菌学特点及临床疗效突出，2002年IDSA推荐马斯平作为粒减伴发热单药治疗及联合治疗的首选药物（取代了头孢他定在97年IDSA中的地位。) CAP:社区获得性肺炎 ATS:美国胸科协会 初始经验治疗院内获得性肺炎(HAP)单药首选马斯平 而联合治疗亦首选马斯平，联合喹诺酮类抗生素。 革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态 80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。 能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活 80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒 ESBLs 酶， 攻击1,2,3,4 头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。 爆发流行 近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。 它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔） 可医院内爆发流行 易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌 ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松 中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产E