压疮的评估和预防课件.pptVIP

压疮的评估和预防 主要内容 压疮的概念、常见原因、分期 压疮的评估 压疮的预防 压疮概念 旧的定义： 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。 2007压疮的新定义：又称压力性溃疡，为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。 2016年美国压疮顾问小组(NPUAP)将压力性溃疡（压疮）更改为“压力性损伤”。压力性损伤更能准确地描述完整和溃烂的皮肤损伤。 压力性损伤 是发生皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。 表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛，剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。 微环境是一个新理念 是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度 使压疮风险升高 温度的升高使代谢需求量增加 湿度的加大使耐受程度减弱 微环境造成的压疮 呈浅表性，并非由尿、便引起 压力性损伤新的分期 旧的分期 2007年 2016年 Ⅰ淤血红润期 Ⅰ指压不变白红斑，皮肤完整 1指压不变白红斑，皮肤完整 Ⅱ炎性浸润期 Ⅱ部分皮层缺失伴真皮层暴露 2部分皮层缺失伴真皮层暴露 Ⅲ浅度溃疡期 Ⅲ全层皮肤缺失 3全层皮肤缺失 Ⅳ坏死溃疡期 Ⅳ全层皮肤和组织缺失 4全层皮肤和组织缺失 不可分期 不可分期 可疑深部组织损伤 深部组织损伤 压力性损伤新的分期 1期压力性损伤 指压不变白红斑，皮肤完整（此期颜色变化不包括紫色或栗色变化） 2期压力性损伤 部分皮层缺失伴真皮层暴露（完整的或破损的浆液性水疱） 压力性损伤新的分期 3期压力性损伤 全层皮肤缺失 可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷以及腐肉、焦痂 4期压力性损伤 全层皮肤和组织缺失 可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头 压力性损伤新的分期 深部组织损伤 持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色 先有疼痛和温度的变化 无法分期压力性损伤 全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 去除足够的腐肉和/或焦痂才可判断 附加的压力性损伤的定义 医疗器械相关性压力性损伤：由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。可以进行分期 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。 压疮的常见原因 内在因素： 年龄因素 运动性因素 营养因素 组织灌注 其他因素 外在原因： 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 压力、剪切力、微环境、营养、活动 压疮的风险评估 使用风险评估工具筛选出高危患者，对高危患者采取预防措施才是评估的目的 常用的压力性损伤风险评估表 Braden：普通病房 Braden Q：儿童压疮风险评估量表 Norton：老年患者 Waterlow：手术室，ICU Braden评分表 项目 1分 2分 3分 4分 感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 无损害 潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 干燥 活动力 卧床不起 局限于椅子活动 偶尔行走 经常行走 移动力 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养状态 非常差 可能不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 项目 1分 2分 3分 4分 感 觉 知 觉 程 度 完全受限：因意识减退或使用镇静剂时对疼痛刺激物反应（没有呻吟，退缩，或握手动作）或几乎全身体表无法表达 非常受限：仅对疼痛刺激有反应，除了呻吟或躁动，不能表达不适的感觉或有知觉障碍，超过一半体表感觉疼痛或不适的能力受限。 轻度受限：对口头命令有反应，但常常不能表达不适或翻身的需要。或有知觉障碍，身体有一、二个肢体感觉疼痛或不适的能力受限 未受损害：对口头命令有反应，感觉知觉系统完整，不影响病人表达疼痛或不适 项目 1分 2分 3分 4分 潮湿程度 持续潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸湿，病人每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内，尿布潮湿很少更换 非常潮湿：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸湿，中单至少每班需要更换1次，尿布潮湿偶尔更换 偶尔潮湿：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸湿，中单每天额外更换1次，尿布潮湿经常更换 很少潮湿：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸湿的情形，中单按常规时间更换，不需额外处理，尿布总是保持干燥 项目 1分 2分 3分 4分 活动力 卧床不动：限制于床上活动 轮椅活动：步行困难，无法自行入椅或轮椅内，需要他人协助才能完成 偶尔下床行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分时间是躺在床上或坐在椅子上 经常下床行走：每天至少在病