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妇产科学妊娠合并糖尿病 糖尿病掌握掌握妊娠合并糖尿病的分类；掌握妊娠合并糖尿病的临床表现及诊断；掌握妊娠合并糖尿病的处理；重点难点第二节 糖尿病妇产科学（第9版）妊娠期合并糖尿病分类一、孕前糖尿病孕前糖尿病的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠。二、妊娠期糖尿病妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。妇产科学（第9版）妊娠期糖代谢的特点一、早中期孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。二、中晚期孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妇产科学（第9版）妊娠与糖尿病的相互影响一、妊娠对糖尿病的影响妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。妇产科学（第9版）二、糖尿病对妊娠的影响（一）对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。感染是糖尿病主要的并发症。羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血；1型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒。GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%～69%。妇产科学（第9版）（二）对胎儿的影响巨大胎儿：发生率高达25%～42%。胎儿生长受限：发生率为21%。流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。胎儿窘迫和胎死宫内胎儿畸形妇产科学（第9版）（三）对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征：发生率增高。新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。妇产科学（第9版）临床表现与诊断一、孕前糖尿病的诊断（符合下列2项中任意一项可确诊）（一）妊娠前已确诊为糖尿病的患者。（二）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病（达到以下任何一项标准应诊断为PGDM）。妇产科学（第9版）达到以下任何一项标准应诊断为PGDM1. 空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。2. 75g口服葡萄糖耐量试验：服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。3. 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。4. 糖化血红蛋白≥6.5%。妇产科学（第9版）二、妊娠期糖尿病的诊断（一）推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周及28周后首次就诊时行OGTT。75g OGTT的诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。（二）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行75g OGTT。妇产科学（第9版）（三）GDM的高危因素1. 孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。2. 家族史：糖尿病家族史。3. 妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。4. 本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。妇产科学（第9版）妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期（White 分类法）依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法），有助于判断病情的严重程度及预后：A级：妊娠期诊断的糖尿病；A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L；A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L；B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年；C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年；妇产科学（第9版）D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病；F级：糖尿病性肾病；R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血；H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；T级：有肾移植史；妇产科学（第9版）妊娠合并糖尿病的处理一、糖尿病患者可否妊娠的指标糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗