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门（急）诊病历 一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式 患者姓名 性别 出生 年 月 日 民族 职业 婚姻 工作单位或住址 药物过敏史 二 、门（急）诊初诊病历记录格式 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间 科别 主诉： 现病史： 既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。 体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名： 电子门（急）诊初诊病历记录格式 姓名 性别 年龄 ID号 就诊时间、科别 过敏史： 主诉： 既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。 体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征 辅助检查： 诊断： 诊疗意见： 医师签名（电子签名） 三、门（急）诊复诊病历记录格式 （一）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 体格检查：必要的体格检查： 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名： （二）电子门（急）诊复诊病历记录格式 姓名 性别 年龄 ID号 就诊时间、科别 主诉： 病史： 体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征 辅助检查： 诊断： 诊疗意见： 医师签名（电子签名） 四、门（急）诊病历示例 （一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例 姓名:宋×× 性别:男 年龄:61岁 出生日期:1957年5月15日 民族:汉族 职业:工人 婚姻:已婚 工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂 药物过敏史：无。 (ニ)门(急)诊初诊病历示例 2017-12-09 9:20 心内科 反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。 患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 既往有高血压病史4年,平时口服“代文80mgqd”控制血压,血压维持在130/80mmHg左右。 T36.4℃,P76次/分,R16次/分,BP 130/90mg Hg神志清,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率92次/分,心律绝对不齐,S1强弱不等,脉搏短绌,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级(NYHA分级) 2.心律失常 心房颤动 3.高血压病(3级 极高危) 诊疗意见: 1.心电图。 2.血常规、肌钙蛋白定量、心肌酶谱、Pro-BNP。 3.心脏彩超。 4.住院(患者拒绝。已向其家属说明患者目前心脏病情不稳定,有发生急性心血管事件的风险,建议住院治疗,必要时冠脉造影检查及进一步处理,患者及家属表示知晓,并签字)。 5.拜阿司匹灵0.1qd×7天 6.波立维75mg qd×7天 7.立普妥20mg qn×7天 8.欣康4 0mg bid×7天 9.倍他乐克缓释片47.5mgqd×7天 10.曲美他嗪20mg tid×7天 11.代文80mg qd×7天 12.低盐低脂饮食;卧床休息,限制活动。 1