静脉穿刺、切开术.docVIP

静脉切开术、中心静脉和动脉穿刺插管术一、静脉切开术 （一）适应证 1、大出血、休克等危重病人，因外周静脉穿刺困难而急需补充血容量者或输液速度不能满足抢救需要。 2、帮助施行抢救中的一些特殊检查和治疗，如中心静脉压的测定、心导管检查、人工心脏起搏器的安置等。 （二）操作方法 1、切开部位的选择 首选大隐静脉，也可选择前臂静脉。一般输血、输液可选择内踝上方的大隐静脉，测定中心静脉压可选择肘部贵要静脉、正中静脉及腹股沟的大隐静脉。 2、步骤（以踝部大隐静脉切开为例） （1）病人仰卧，术侧下肢外旋，以内踝上方3～5cm处的大隐静脉为中心，常规皮肤消毒、铺巾，1％普鲁卡因或利多卡因局部麻醉。 （2）横形切开皮肤1.5～2cm，分离皮下组织，暴露游离大隐静脉（图6-74）。 （3）用小弯血管钳在静脉下方置两根丝线，一根在静脉的远端结扎，另一根置于静脉近端暂不结扎（图6-75）。 （4）提起静脉远端的结扎线,用小尖剪刀往向心方向在静脉壁上剪一斜口，插入塑料输液管3～7cm于静脉腔内，检查输液通畅无漏液后，结扎静脉近端丝线（图6-76）。 （5）剪断两端的结扎线头，缝合切口皮肤，留一皮肤缝线结扎固定塑料输液管，覆盖无菌纱布并用胶布固定、绷带包扎。儿童及意识障碍的病人可用夹板固定下肢，防止输液管滑脱。 （三）注意事项 1、切口不可太深太大，以免伤及血管。切开部位应由远心向近心端分段使用，以保护静脉。 2、静脉内置管不宜超过2～3d，否则易发生静脉炎或脉管栓塞。如出现静脉炎，应立即施行拔管、抬高患肢、局部热敷、使用抗生素等处理措施。 二、中心静脉穿刺插管术 （—）适应证 1、严重刨伤、休克及急性循环衰竭等危重病人无法作周围静脉穿刺者。 2、需接受大量快速补充血容量或输血的病人。 3、需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者。 4、经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。 5、利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。 6、需长期多次静脉取血化验及临床研究。 7、循环功能不稳定及施行心血管和其他大而复杂手术的病人。 （二）禁忌证 1、锁骨外伤，局部有感染。 2、凝血功能障碍。 3、病人兴奋、躁动、极为不合作者。 （三）操作技术 1、颈内静脉穿刺插管术 （1）穿刺径路（图6-77）： 1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。 2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。 3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。 （2）步骤：①病人取仰卧、头低位150，头后仰并转向对侧，必要时肩部垫高；②常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉；③目前临床常用的为钢丝引导式中心静脉导管，常取中路进针，边进针边回抽，并保持一定的负压，抽到静脉血时，即减少穿刺针与额平面的角度，血流很通畅时，固定穿刺针的位置；④经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针；⑤从导引钢丝尾插入扩张管，按一个方向旋转，将扩张管旋入血管后，左手用无菌纱布按压穿刺点并拔除扩张管；⑥将导管顺导引钢丝置入血管中，同时将导管，引起严重不良后果，一般导管插入深度为13～15cm；⑦将装有生理盐水的注射器分别连接每个“猪尾巴”（导管尾端），在抽吸回血后，向管内注入2～3ml生理盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；⑧将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，用纱球覆盖穿刺及缝合处，透明胶膜固定；⑨连接输液器。 2、锁骨下静脉穿刺插管术 （1）穿刺径路： 1）锁骨下：锁骨中、内1／3交界处的锁骨下1cm为穿刺点。刺入皮肤后，针尖方向直对胸骨切迹或甲状软骨下缘，紧靠锁骨后面（图6-79）。穿刺过程中始终保持一定的负压，并尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，一般3～5cm即达锁骨下静脉。 2）锁骨上：胸锁乳突机锁骨头外侧缘的锁骨上约1cm处为穿刺点。刺入皮肤后，针尖指向胸锁关节或对侧乳头，穿刺针与皮肤呈15°角或与冠状面保持水平，进针约1.5～2cm即可进入静脉（图6-80）。 （2）步骤：①病人肩部垫高，头转向对侧，取头低位15°角；②消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉，穿刺工具同颈内静脉穿刺；③按锁骨下或锁骨上径路穿刺；④其余同颈内静脉插管术。 （四）注意事项 1、选择穿刺途径 左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，