162例急危重症患者实施床旁CRRT技术的护理.docVIP

PAGE PAGE 1 162例急危重症患者实施床旁CRRT技术的护理 　　CRRT即连续性血液净化技术，是以缓慢的血流速和（或）透析液流速，通过弥散和（或）对流进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称。CRRT的治疗已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近年来更扩展到常见急危重症患者的急救，成为各种急危重症救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和完全胃肠外营养地位同样重要[1]。笔者对本科162例急危重症患者实施床旁CRRT技术，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组162例急危重症患者，男87例，女75例，年龄15～87岁。重症急性肾损伤（AKI）68例，慢性肾功能衰竭合并症28例，急性中毒21例，严重电解质和酸碱代谢紊乱13例，严重体液潴留6例，多器官功能障碍综合征（MODS）6例，急性重症胰腺炎5例，体外循环手术3例，其他12例。均为床旁CRRT技术治疗的适应证。 　　1.2治疗方法患者均在临床抢救治疗的基础上实施CRRT技术，采用Diapact○RCRRT机及配套管路系统，根据病情严重程度及不同病因采取相应的CRRT治疗模式及设定参数，透析剂量采用体重标化的超滤作为剂量单位[ml/（kg?h）]；血管通路：均选择临时性股静脉单针双腔置管；抗凝方法：根据病情及出凝血情况分别使用全身肝素化抗凝法、低分子肝素法、无肝素法。 　　2结果 　　CRRT治疗后患者血流动力学稳定，肾功能、电解质、血气分析结果等均有明显改善。出现33例并发症，其中血流不畅堵管15例、出血8例、水电解质紊乱5例、低血压2例、感染2例、褥疮1例。 　　3护理 　　3.1实施CRRT技术前的评估及护理评估患者的意识状态、生命体征、病情状况、凝血功能、心理状况及配合程度等，因此CRRT护士治疗前应安排访视时间了解患者，进行沟通及心理疏导；其次CRRT护士应及时了解医嘱准备合适的设备物品，根据病情来选择深静脉导管的置入部位和治疗初期血流速度、每小时置换液的入量和滤出液量、电解质的补充、碳酸氢钠的泵入、抗凝技术的应用等。 　　3.2血管通路的建立及护理血管通路的正确选择和建立是实施CRRT技术的关键步骤之一，良好的血管通路能保证血液净化达到最理想的目标。穿刺时应具备良好的穿刺技术，严格无菌操作，穿刺后妥善固定好针头，避免针头滑落，实施床旁CRRT技术过程中避免反折、扭曲、受压、脱落、贴壁，保持管道通畅，保证足够的血流量。对烦躁不安的患者在征求家属的同意下使用约束带进行约束，必要时应用镇静剂。若导管不慎脱出，应立即指压止血后再进一步处理。 　　3.3置换液的配制及管理配制的置换液电解质应接近人体细胞外液成分，按相同方法配制，并可以根据治疗的目标加以调整或分别配制以达到治疗个体化的目的。可含或不含葡萄糖。严格执行查对制度、无菌操作，配制后的置换液需在4h内使用。CRRT机在置换液进入血液前进行加温，一般加热到37～38℃，治疗过程中加温时，注意同时输入的碱基部分及置换液中钙、镁离子结合形成结晶对管路及滤器的影响。 　　3.4实施CRRT技术时的护理 　　3.4.1熟练的CRRT操作技能按流程开机自检、选择项目、硬件自检、安装管路，预充/自检、设置参数、连接患者、治疗、下机。治疗过程中检查管路连接情况、机器状态、参数设置是否准确；发现机器报警，迅速根据提示解除报警，如报警不能解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，按应急预案程序处理。 　　3.4.2CRRT抗凝技术CRRT使用抗凝剂的目的是防止滤器和管道凝血，又不引起体内出血。临床根据患者的情况选择个体化的抗凝剂及抗凝方案。CRRT护士必须遵医嘱严格准确使用抗凝剂；掌握正确的肝素预冲技术，采用生理盐水1000ml加肝素40mg冲洗管路和滤器后浸泡30min，尤其无肝素透析时更重要，可使部分肝素吸附在滤器上，能预防早期的凝血，再用生理盐水冲洗管路和滤器；根据患者的血小板计数、体重情况或其它情况综合考虑首剂肝素量；治疗过程中检测凝血指标，调整血流量及肝素的维持量，还应根据动脉感应器的数值适当调整患者的体位及穿刺管道的位置以保证充足的血流量，加强出凝血的观察，正确处理滤器和管路的凝血，及时处理抗凝治疗的相关并发症；无抗凝剂透析时，置换液量应大于3000ml/h，同时血流量应大于200ml/min，治疗过程中每30分钟用200ml生理盐水快速冲洗滤器1次。 　　3.4.3病情的监测密切观察生命体征及病情变化，尤其应注意血压和中心静脉压的变化；监测肝肾功、电解质、血气分析及凝血功能；根据血压和心率调整置换液输入速度，准确记录出入量，保持液体平衡. 　　3.4.4消毒隔离措施的实施血管通路的建立及使用，血液的体外循环成为细菌的感染源；管路、滤器的连接，测压管与压力传感器的连接，置换液的配置及不