个案护理-胸12椎体压缩性骨折(6月)-萧佩如-.docVIP

个案护理 骨一科 萧佩如 报道一位诊断为胸12椎体压缩性骨折的患者，通过骨一科全体医护人员的努力，最终使得患者不适症状得到缓解的过程，本人在护理该患者的过程中，及时观察发现患者的病情变化，从而及时纠正患者的不良状态，在患者住院期间，运用护理程序的方法先后两次对患者进行评估、诊断、干预及评价，护理取得较好的效果。现就整个过程报道如下： 患者的临床资料 患者陈焕洪，男性，63岁，住院号：230738 患者因“摔伤致胸背部疼痛、活动受限1天”于2018-6-2 12:15入院。入院查体：T 36.8℃，HR 89次/分，R 21次/分，BP 137/86mmHg,SpO2 98%。 专科检查：脊柱胸腰段后凸畸形，胸、腰椎活动受限，局部压痛、叩击痛明显，双下肢肌力5级，足趾活动自如，末梢血运可。双膝腱反射、跟腱反射存在，双侧Babinski征阴性。 既往史：否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认食物及药物等过敏史，否认重大外伤史及手术史，无输血史，预防接种史不详。否认疫区居留史及疫源接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史，无其他不良嗜好。 入院诊断： 胸12椎体压缩性骨折 患者的治疗经过 按医嘱予完善相关检查，指导患者绝对卧床休息，消肿止痛、促进骨生长、对症等处理。于2018年6月5日行胸12椎体压缩性骨折切开复位、内固定术。 护理评估 第一次评估（入院护理评估） 根据患者双下肢肢端血运情况观察的项目进行评估 收 集 评 估 资 料 分 析 1．双下肢血运 正常 与骨折端供血有关 2. 双下肢感觉 麻木 与骨折处神经受累有关 3. 腰部疼痛 中度 异常 与骨折有关 4. 腹胀 无 与骨折形成腹膜后血肿有关 5. 腹痛 无 于骨折有关 护理诊断 疼痛 与骨折有关 焦虑 与担心愈后有关 护理计划 护理诊断1 疼痛 相关因素：与骨折、创伤有关 护理目标 患者主诉疼痛减轻 护理干预 1、长海痛尺评估，了解性质 2、运用护理技巧，重视病人的主诉 3、搬动时避免拖拉身体，使用多人搬运的方法，减轻不适 4、适当使用止痛药 5、注重早期活动，做好功能锻炼宣教 效果评价 疼痛减轻逐步减轻 护理诊断2 焦虑：与担心骨折预后有关 主要表现： 精神紧张 护理目标 病人焦虑有所减轻，使现在生理上，心理上的舒适感有所增加 护理干预 1.耐心听取病人的诉说，同情病人 2.主动向患者介绍病情及介绍成功的案例，增强患者的信心 3.对病人提出的问题给予明确有效的答复，使其积极配合 4.多巡房，耐心与患者交流、沟通，了解患者的需求 5.提前告知患者术后可能发生腹胀的原因和治疗措施，让患者对自己的病情有所了解，树立战胜疾病的信心 6.运用护理手段使病人身心的到良好的照顾 7.争取家属，亲友的理解，支持 效果评价 焦虑得到缓解 第二次评估（术后第一日护理评估） 患者于2018年6月6日行胸12椎体压缩性骨折切开复位内固定术，术后第一日对患者情况进行评估，具体评估如下： 收 集 评 估 资 料 分 析 1.双下肢血运 正常 与骨折端供血有关 2.双下肢感觉 麻木 与疼痛、骨折处神经受累有关 3.腹胀 轻度 异常 与腹膜后血肿有关 4.腹痛 轻度 异常 与腹胀、排便困难有关 5.伤口引流管 固定通畅、引流液色暗红 正常 6.咳嗽、咳痰 无 正常 7.咽痛 有 异常 与麻醉方式有关 护理诊断 1、腹胀 2、潜在并发症：肺部感染 第二次评估后的措施 护理诊断1 潜在并发症：腹胀 主要表现为：腹部膨隆，无肛门排便排气 护理目标 腹胀减轻或解除 护理干预 指导患者进食易消化、富含纤维素、高蛋白、高维生素的食物 测量患者的腹围并记录 餐后30-60min进行腹部按摩，根据结肠的走向进行顺时针的腹部环形按摩10-15min 遵医嘱给患者口服乳果糖溶液，每日三次，每次30ml 使用开塞露40-60ml塞肛 行肛门指力刺激联合开塞露低压灌肠 训练床上使用大小便器 嘱患者尽量避免张口呼吸，避免进气量过多，加重腹胀程度 床上活动四肢，指导患者练习直腿抬高训练、扩胸运动、踝泵运动、股四头肌舒缩运动、腰背肌锻炼等 效果评价 腹胀减轻，能自主地肛门排便排气 护理诊断2 肺部感染 相关因素：病人绝对卧床，咳嗽反射减弱，呼吸形态改变 护理目标 及时清理呼吸道，防止肺部感染的发生 护理干预 及时清除口腔及气管内的分泌物 必要时行雾化治疗 3.监测病人的呼吸及血氧饱和度的情况 4.定时翻身拍背，2-4小时一次，经常变换体位，使肺脏得以自体运动 5.补充能量及营养，控制感染症状，做好气管插管的准备 6.必要时予纤支镜下吸痰 7. 鼓励患者做全身的锻炼，如扩胸运动、深呼吸、做有效的咳嗽动作 效果评价 至2018年6月13日，患者呼吸功能稳定，无缺氧