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2019年上半年住院患者发生跌倒/坠床的
总 结
跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面上。按照我院制定的跌倒、坠床事件处理与报告制度,确保跌倒、坠床事件及时上报。现对2019年上半年我院住院患者发生跌倒、坠床事件进行分析总结。要求全院护理人员从中汲取深刻的教训,做到举一反三,避免类似事件的再次发生。
一、2019年我院住院患者发生跌倒、坠床事件共7例。住院患者跌倒/坠床伤害率为6÷7×100%=85.71%;高风险住院患者跌倒/坠床发生率7÷14528×100%=0.05%;跌倒/坠床发生率7÷74085×1000‰=0.09‰;
2016-2019年上半年住院期间发生跌倒、坠床事件的分级分析
(二)2016-2019年上半年住院期间发生跌倒、坠床事件的各班分析
(三)2016-2019年上半年住院期间发生跌倒、坠床事件的当班护士岗位层级分析
2016-2019年上半年跌倒/坠床发生每月例数对比
二、发生跌倒、坠床的原因分析
(一)护理人员对患者及其家属健康教育不到位,未让家属及患者深刻意识到讲解问题的重要性;
(二)患者及其家属对相关疾病的知识不够了解,未意识到防跌倒、坠床的重要性;
(三)部分护理人员对高危病人评估不到位,安全措施不到位;
(四)个别护理人员未及时巡视病房查看病人;
(五)农村地区留守老人较多,无陪伴家属照顾;
(六)护理长及高年资护士对护理人员的督查不到位,部分护理人员对高危病人护理不到位,沟通有效性不强;
(七)安全防护措施落实不到位。
三、防止发生跌倒、坠床的防范措施
(一)病人活动区域光线充足,通道宽敞,物品定点放置,地面保持干燥,病区地面湿滑时使用警示牌,加强安全防护措施落实;
(二)加强对护理人员防跌倒、坠床相关知识的培训,指导护理人员对存在高危患者进行准确评估;
(三)提高护理人员综合素质,提高自身护理荣誉感是做好护理工作的保证;
(四)对护理人员安全职业教育,出现问题及时上报;
(五)严格执行护理分级制度,密切观察病人情况变化,加强重点病人交接班,规范住院患者的就医行为,避免外出现象,对高危患者做好安全防护工作;
(六)对新进人员、低年资护理人员加强培训力度,提高责任感、责任心;
(七)护理管理者应了解和掌握事情经过,查找问题环节,积极改善工作流程,采取有效的干预措施,减少不良事件的发生,减少不良后果;
(八)弹性排班,护理人员积极调整心态,合理作息时间,减轻工作压力,以积极乐观的心态做好护理工作。
(九)护士长或高年资护理人员做好对跌倒/坠床管理工作,定期进行分析总结。
2019年7月
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