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东西方的医改难题与政府决策差异-王绍光 医疗改革是各国政府普遍面临的决策难题 我们的切入点是屮国不久前进行的新一轮医疗体制改革。从当今世界范围来 看，各国政府均面临一些重大决策任务。但在诸多共同的改革领域中，医疗改革 过程中的政策制定和决策是一个世界性的难题。由于医疗制度的复杂性和特殊 性，无论哪个国家的政府，几乎都在这一问题上伤透了脑筋。同其他领域的决策 相比，医疗领域的决策所涉及的政策面更宽，牵涉的利益更广泛，背后的意识形 态因素更复杂，对政策进行国家间比较、借鉴的要求更高，决策难度更大。从目 前世界上一些国家医疗改革的历史经验來看，医疗领域改革过程中的政策制定和 决策，普遍存在以下几个方面的怵I难和挑战： 首先，医疗卫生领域的改革几乎影响社会全体的利益，但通过何种途径才能 扩大医疗保障范围，提高医疗服务质量，建立效率与公平相互协调且可持续性的 医疗体系，没有一个国家敢自称找到了理想方案。 有研究表明，过去3()年，世界上主耍工业国家的医疗保健支出呈现普遍上 升的趋势，财政支出的压力使各国政府都十分关切医疗体制的财力可持续问题， 通过何种机制建立更加公正、有效、可持续的医疗体制，成为绝大多数工业国家 决策者关心的问题。 然而医疗卫生领域的改革所面临的一个严峻挑战是多重信息不对称问题，患 者与医生Z间的信息分布不对称，医生与医院管理者Z间的信息分布不对称，医 院与医疗行政部门Z间的信息分布不对称，医疗服务提供部门与医疗筹资部门 （公共财政、社会保险、商业保险、个人出资）之间的信息分布不对称。而对这 一系列信息不对称，指望市场机制发挥作用，无异于缘木求鱼。这些不对称涉及 医疗体制的方方面面与各个环节，包描医疗保障制度、医疗服务制度、医疗机构 的管理、医药生产流通制度等。任何一个方面、任何一个坏节的改革都并非易事。 这些不对称又是动态的、复杂的、相互作用的，任何一个方面、任何一个环 节的变动都可能触动原有利益格局，形成新的利益格局。要找到途径去矫正多重 信息不对称及其引发的问题，实在是难上加难。要而言Z,鉴于医疗卫生领域的 特性，这个领域的任何改革都会涉及如何平衡政府角色与市场角色的问题，都可 能关系到医疗服务的最终可及性和服务质量的问题，从而影响整个医疗体制的效 率与公平。 美国家庭医疗保健开支持续升高 根据世界经济合作与发展组织（OECD）的统计，2000-2006年，美国普通 家庭的医疗保险费用上升了 84%,而同期个人收入仅增长20%o高额的医疗费 用使越來越多的普通家庭为此焦灼不堪。2009年，美国的医疗保健开支2.4万亿 美元，占GDP的17.4%,人均7960美元，是OECD成员国人均数字的一倍。另 据美国国家健康医疗联合会（NationalCoalitiononHealthCare）估计，到2017年, 美国的医疗保健费用将增加到4.3万亿美元，占GDP的20%,而主要发达国家 平均比重约10%o 虽然医疗卫生服务的质量直接涉及一个国家内部几乎每个家庭、每个人的切 身利益，但普通民众却没有能力对其进行准确的辨别和选择。通过何种机制对医 疗服务进行控制，既体现公益性，又调动积极性，迄今为止也没有哪个国家的探 索成为完美的典范，更没有哪个国家完美解决了医疗问题。或许止是由于这个原 因，美国谈论医疗体制改革已经上百年，但时至今日也没冇太大进展；英国虽然 曾经一度宣称建立了世界上最好的医疗体制，但是同样没有解决好财政资源可持 续性的问题；包描日本、新加坡、中国台湾和香港在内的亚洲社会同样面临这方 面的挑战。 医疗卫生改革的复杂性和艰巨性，可以从美国的情况看得更具体一点。美国 是世界上历届领导人倡议医疗改革最多的国家z—,但是至今没有建立一个基本 有效的医疗体制。 在美国的医疗体制下，资源投入和医疗费用增氏极快，但医疗保障和服务所 取得的社会效果却不尽如人意。近十年来，美国医疗保险费用的增速是其物价上 涨速度的四倍，远高于家庭收入的上升。高额的医疗费用增长使美国成为目前世 界上人均医疗保健投入最高的国家Z-,但与此同时，美国却是发达国家中唯一 没有实现医疗保险全覆盖的国家。 1993年克林顿政府欲推行医疗改革的时候，美国约有3700万人没有任何健 康保险，至2009年奥巴马政府试图推行新的改革吋，美国大约冇5000万人没冇 任何健康保险。其中，65岁以上人口屮没有任何健康保险的比重高于其他年龄 群体，而少数拥有保险的人却使用了大部分的医疗保险金。据统计，仅1%的美 国人口就花费了全部医疗保健支出的27%o另据美国人口普查局的数据显示，在 超过4500万没有医疗保险的人屮，80%为工薪家庭，占到美国总人口的15%o 哈佛大学进行的一项研究表明，美国当年宣布破产的400万个家庭中，有一半都 是因家庭成员患有重病却无法支付高额