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PAGE PAGE 1 福建省成为开展社保基金社会监督试点省份之一等7则 　　福建省成为开展社保基金社会监督试点 　　省份之一 　　近期，人社部研究决定，将福建省作为2013年全国社会保险基金社会监督6个试点省份之一。其中福州市、厦门市、宁德市作为试点城市，鼓励和支持社会各方积极参与社会保险基金监督工作，使这项主要的公共基金“在阳光下运行”，探索和完善社会保险基金社会监督办法，推进建立行政监督与社会监督结合的有效机制。 　　社会保险基金社会监督，主要对涉及社会保险基金征缴、支付、管理、服务和投资运营等单位和个人的下列行为进行监督：（1）社会保险相关部门。是否按规定存储、管理社会保险基金，有无违规开设银行账户、违反收支两条线规定、将不同险种基金混合建账及核算等；（2）社会保险经办机构。是否依规办理社会保险登记、核定社会保险缴费基数、费率和人数及按规定编制提供社会保险缴费清册，有无违规核销社会保险欠费行为等；（3）社会保险费征收机构。是否按时足额征收社会保险费并及时存入规定的基金专户，有无多征、少征或滞压现象等行为；（4）社会保险相关服务机构。定点医疗机构、定点零售药店、协议工伤康复机构、协议工伤伤残辅助器具配置机构、社会保险基金存储发放机构等，有无违反服务协议和相关合同、骗取或协助他人骗取社会保险基金的行为等；（5）用人单位。是否按规定办理社会保险登记、申报缴费基数及参保人数等行为；（6）参保人员。是否按规定办理社会保险手续，有无谎报身份、伪造档案、出具虚假证明材料、隐瞒个人信息骗取参保资格或社会保险基金行为。 　　通过开展社会保险基金监督，总结社会保险基金管理经验，发现存在问题，促进完善政策，加强基础管理，更好地维护基金安全，保证社会保险制度平稳健康可持续发展。 　　（福建省人社厅办公室） 　　三明市职工医保控费管理取得显著成效 　　经过广大干部职工的共同努力，2012年三明市职工医保控费管理取得显著成效：一是医疗费用增长趋势总体得到控制。全市城镇职工在定点医院住院就医的总费用从管控前的同比平均增长22.62%降至0.02%；全市城镇职工住院率、平均每一患者出院医疗费用等控费指标同比均呈下降趋势。二是医疗保险基金收不抵支现象得到扭转。2011年全市医疗保险统筹基金当期赤字-7552.59万元，2012年实现结余2632万元，统筹基金累计结余由3.71亿元增加到4.86亿元，增幅为31.07%。 　　（三明市人社局） 　　扩大门诊特殊病种提高基金支付限额 　　2013年，福建省省本级城镇职工基本医疗保险调整部分待遇政策，新增6项门诊特殊病种和治疗项目，门诊特殊病种和治疗项目及住院医疗费用年度累计统筹基金最高支付限额也作了调整，医保待遇水平进一步提高。 　　2013年起，包括血友病（成人）、重症肌无力、强直性脊椎炎、白内障门诊手术治疗、肝硬化（失代偿期）和帕金森病等在内的6个病种纳入省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目范围，连同原有的11个病种和治疗项目，省本级医保门诊特殊病种增加到17项。在相应等级的综合性医院相关专业主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书并经医院医保管理部门审核盖章后，参保人可凭申报材料和疾病证明材料按规定程序向省医保中心申请确认。门诊特殊病种经确认登记后，参保人员符合相应病种用药和诊疗项目范围的医保费用超过统筹基金起付标准以上的部分可按门诊特殊病种有关规定享受待遇。 　　2013年省本级医保门诊特殊病种和治疗项目及住院医疗费用年度累计统筹基金最高支付限额由11万元提高至13万元。相应大额医疗费用补充保险起付标准由11万元调高至13万元，最高支付限额由24万元调高至不低于28万元，保额不低于15万元。其他医保待遇相关政策，如门诊、住院起付标准、个人分担比例、公务员危重病目录外医疗费用补助等则维持2012年水平不变。 　　省本级医保待遇政策的调整，提高了医保基金的保障水平，减轻了参保人员的负担，切切实实让广大参保人员得到实惠，进一步发挥了医疗保险风险共担、社会共济功能。 　　（福建省医保中心） 　　福州市医保总额控制谈判全面展开 　　2012年底，人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，以控制医疗费用的过快增长，提升基本医疗保险保障绩效。 　　实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向，是提高医保基金使用效率的必然要求。福州市医保中心根据三部委文件精神，积极探索医保付费方式改革，探索建立医疗保险团购谈判机制，变被动付费为主动竞价，在预算管理下开展总额控制；变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本，控制医疗费用的过快增长，从而确保基金的运行安全，实现医、保、患三赢格