多发性骨髓瘤治疗进展.docVIP

PAGE PAGE 1 多发性骨髓瘤治疗进展 　　【摘要】MM（多发性骨髓瘤）是一种常见的血液系统肿瘤，根据美国2005年最新统计资料，MM的发病率仅次于恶性淋巴瘤，位居白血病之前。传统常规化疗的有效率为40%-60%，完全缓解率低于5%，中位存活期不超过3年。约25%的患者能存活5年以上，存活10年的MM患者不超过5%[1]。随着自体/异基因造血干细胞移植技术的改进，以及血管生成抑制剂沙利度胺、CC-5013（雷利度胺），蛋白酶抑制剂硼替佐米（PS341）等新药使用，病人预后较前明显改善，现对MM治疗相关进展综述如下。 　　【关键词】多发性骨髓瘤；治疗；进展 　　文章编号：1004-7484（2013）-02-1014-02 　　多发性骨髓瘤是一种恶性浆液细胞肿瘤。多发性骨髓瘤是一种单克隆浆细胞恶性增值性疾病。异常浆细胞浸润骨骼和软组织，并产生大量M蛋白，引起一系列的器官功能障碍和症状。目前年发生率在欧美国家较高，达3.5-4.5/10万，亚洲各国发生率较低，中国的发生率约为1/10万[2]。现阶段MM治疗的目标是：控制疾病：最佳化生活质量；延长生存期。对于年轻的患者，治疗目标是最大限度的延长生命，对于年老的患者（70岁以上）以改善生存质量为主。目前绝大多数治疗指南均提出对无症状骨髓瘤患者不需治疗，待进展为有症状骨髓瘤再按多发性骨髓瘤进行治疗。其余病人均应系统性联合化疗。 　　1传统的化疗方案 　　1.1拟行干细胞移植患者的标准剂量化疗对那些年龄小于65岁，一般状况好的病人，首选自体造血干细胞移植。最常用的化疗方案为VAD方案，由长春新碱（VCR）、阿霉素（ADM）和地塞米松（DEM）。VAD方案的有效率达60%-80%，完全缓解率小于10%[2]，主要优点为：起效快，对MM的临床血液学指标改善较快，2个疗程可使90%的患者达到最大疗效，对有肾功能不全的患者，不需要调节用药剂量，对合并有肾功能不全和/或高钙血症的MM患者应首选此方案，另外该方案不损伤干细胞，对准备进行干细胞支持下大剂量化疗患者可选择此方案。缺点是需中心置管，导致置管相关感染和血栓栓塞；类固醇相关副作用发生率高，缓解期不长，与MP方案（马法兰和泼尼松）比较，无长期生存优势。替代方案：VID（ADM替换成IDA去甲氧柔红霉素），IDA-Dex（去甲氧柔红霉素+地塞米松），DVD（ADM替换成Doxil脂质体阿霉素），替代方案的疗效优势和生存优势。 　　1.2不接受干细胞移植治疗由于年老体质较弱或自身选择的原因，部分患者不会接受干细胞移植。方案可选择MP方案或以上接受拟行干细胞移植患者的标准剂量化疗。MP方案的特点是口服方便，即使老年人也能很好耐受，总有效率60%-80%，总生存期3-5年，该方案起效较慢，对于病情发展快的患者不适合，且马法兰对干细胞有剂量蓄积毒性作用，对于拟行ASCT患者不适用。 　　2自体造血干细胞移植（ASCT）和异基因造血干细胞移植（Allo-SCT） 　　2.1多个临床研究仪证实ASCT支持下的大剂量化疗（HDT）可增加骨髓瘤患者反应率和延长生存时间。CR率介于24%-75%，PR率达75%-90%，疾病进展时间为18-24个月，中位总存活期为4-5年。由于支持治疗的改善，如生长因子的应用、抗生素的使用等，早期移植相关死亡率很低（ 　　近年来，很多学者开始了关于双次移植的研究。双次移植用于治疗MM始于20世纪90年代初，目的是为了加强细胞毒效果，进一步减少肿瘤负荷，但目前双次移植是否优于单次移植，仍有争议。IFM94试验[3]得出单次ASCT组和双次ASCT组都有较好的CR和VGPR（部分缓解率），但双次ASCT组改善了MM患者的OS率。Barlogie等人近期研究提示无13号染色体异常、移植前高β2-微球蛋白水平、高CRP水平、IgA型骨髓瘤、移植前化疗时间超过12个月和复发前接受双次移植等异常因素的患者复发后生存时间较长，10年的EFS和OS分别为15%和33%。 　　2.2Allo-SCT是指高剂量（清髓性）化疗和/或放疗后，将健康供血者的造血干细胞输入。包括使用传统预处理方案的移植、供者淋巴细胞输注（DLI）、非清髓性异体造血干细胞移植。目前认为Allo-SCT是最有可能治愈MM的方法[4]，常可获得分子学缓解，而且许多研究证明分子学缓解的确可获得更好的预后。异基因移植比自体移植有个明显的优点，就是移植物无瘤细胞污染，并且更重要的是其具有移植物抗肿瘤效应。但是Allo-SCT高达40%的移植相关死亡率，限制了该治疗方法在MM中的应用。 　　3新药应用 　　3.1沙利度胺（肽咪哌啶酮，反应停）沙利度胺有调节免疫、抑制刺激血管内皮生长因子（VEGF）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）的表达，促进新生血管内皮细胞凋亡，通过下调