医疗机构申请表.docxVIP

设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地 址： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其他 提交文件目录： （1） 选址报告； （） （2） 可行性研究报告； （） （3） 设置申请单位（人）的基本情况证明；（） （4） 其他。 （） （章） 设置地 的市、区 （县） 卫生局 意见 年 月 日 （章） 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日  资信证明 设置单位（人） 地 址 资金总额： 万元。 其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万 元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册 资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实 性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（公章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（公章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。 医疗机构法定代表人任职证明 卫生厅（局）： 兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构 管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命 （选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定 代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、 社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月曰 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 医疗机构法定代表人签字表 姓名 职务 人事关系 所在单位 电话 工作单位 地 址 电话 家庭住址 电话 签 字 年 月曰 人事关系 所在单位 （章） 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日 设置医疗机构批准书 批准文号： 字（）第号 经核准同意按照下列事项设置医疗机构: 类 别： 名 称： 选 址： 床位（牙椅）: 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（资本）： 其 他： 本批准书有效期至 年 月 日止。 批准机关： 年 月 （章） 医疗机构名称申请核定表 湘卫 字（ ）第 号 设置单位（人） 倖） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 1＞类别 性质 3、 床位 4、 服务对象 其他 设置地的区（县）卫生局初审意见: 倖） 年 月 日 审查人员意见： 签字： 年 月 E) 主管领导意见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日