医疗质量管理考核标准.docxVIP

医疗质量管理目标考核标准 考核总分值：100分 项 目 分 基本要求 值 缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质 量 管 理 25 分 5 1、科主任负责质量管理与持续改 进工作，建立科室质量管理小组及 工作制度，体现全面质量管理与持 续改进工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，和同质量问 题重复出现无改进扣1分 5 2、每月底最后一?天召开科室质控 小组会议，内容要体现全面、全过 程质竝管理，有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0. 5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0. 5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执 业助理医师资格，不能独立值班 发现无资格助理医师独立值班每发生一次扣1分 2 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 1、缺全员培训计划扣2分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 3 6、有运行病历白查情况记录 有终末病历自查情况记录 1、无运行病历自查情况记录扣5分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣5分 4、记录不完善扣1分 5 7、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣2分 2、无“三基”培训落实记录扣4分 3、无“三基”操作考核记录扣4分 项 目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 医 疗 5 1、仃医疗规章制度 有诊疗常‘规 1、无医疗规章制度扣2分 2、无诊疗常规扣2分  规 范15分有技术操作规范3、无技术操作规范扣3分2、有合理使用抗生素的规范，使 规 范 15 分 有技术操作规范 3、无技术操作规范扣3分 2、有合理使用抗生素的规范，使 用抗生素要有用药指征。按分级原 则用药，无越级用药，治疗用药要 有检查结果的支持，预防用药耍符 合规范 1、缺合理使用抗生素的规范扌II1分 2、无用药指征扣2分 3、未按分级原则用商，冇越级用药扣2分 4、抗菌药物使用率＞60%每增1%扣1分 5、预防用药不规范扣1分 3、合理检查、合理用药、合理治 疗。检查、治疗、用药要符合临床 诊断，病程记录中应体现因果关 系，医嘱与病程相符。用药适应症、 剂量、疗程和用药途径要符合药品 说明书的规定，病程中冇记录 1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录 中未体现因果关系，医嘱?病程不相符1份病 历扣1分 2、超药品说明书适应症，剂屋、疗程 一份病历扣0. 5分 医 疗 核 心 制 度 30 分 1、查房次数不足扣1分2、査房准备工作不充分扌II 1分3、査房形式不规范扣1分4、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣0. 5分院质量控制小组抽查、终末病丿力质控检杳。5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分严格落实查房制度，保证查房次数 1、查房次数不足扣1分 2、査房准备工作不充分扌II 1分 3、査房形式不规范扣1分 4、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范 扣0. 5分 院质量控制小组抽查、终末病丿力质控检杳。 5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分 6、杳房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扌II 1 分 医 疗 核 心 制 度 30 分 5 2、疑难、命重病历讨论制度： 由科主任主持，按规定时间进行讨论并 记录于病历中 1、无科主任主持的病历讨论扣1分 2、病历讨论未按规定进行，未记录于病 历扣1分 5 3、会诊制度： 会诊医师应为科室负责人以上人员在 24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在 10分钟内到现场 1、会诊医师不具备会诊资格，毎发现一 人次扣0. 5分 2、病历中无会诊记录扣2分 5 4、死亡病历讨论制度： 应在患者死亡1周内讨论，由科主任主 持，并记录于病历中 1、死亡病例未讨论扣4分 2、讨论时间超过规定期限扣2分 3、病历中缺讨论记录扣1分 5 5、首诊负责制度: 落实首诊医师负责制及专病专治原则， 按科室流程规范要求，接诊做到合理分 流患者。首诊医师不能以任何理由推诿 或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科 室疾病，应转科诊治。在未确定接受科 室前，首诊医师要对患者全面负责 1、未执行首诊医师负责制每一次扣1分 2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现 象每人次扌II 2分 3、如属其他疾病，首诊医师未安排患者 转科，或收治非本专业患者，每人次 扣0. 5分 4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医 师每人次扣0. 5分 5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师， 未按患者的主要病情收住相应科室每 人次扣1分 5 6、值班交接班制度： 医师耍严守工作岗位，必须离岗时要向 1、早8点未按时交接班每一次扣2分  值班护士说明去向，并携带通讯工具， 值班期间遇有重大抢救、突发事件，即 刻向上级医师、