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北京市市级公费医疗改革政策解读 北京市市级公费医疗改革政策解读 一、基本医疗保险基本概念 （一） 公费医疗改革后医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险和单位补充医疗保险两类, 其中，城镇职工基本医疗保险包括四种。 一是个人帐户，主要用于支付门诊、急诊的医疗费用；定点零售药店购药费用；基本医疗 保险统筹基金起付标准以下费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个 人负担的医疗费用以及个人帐户不足支付部分。 二是统筹基金，主要用于支付住院治疗、急诊留观的医疗费用以及6种特殊病发生的相关 门诊医疗费用。 三是大额医疗互助，主要用于按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过起付标准 的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及 个人负担部分）的医疗费用。 四是退休人员补充医疗保险。 单位补充医疗保险主要用于支付门、急诊年度内累计1300元以上部分、住院起付标准以 下部分、基本医疗保险支付范围内按 比例个人负担部分的医疗费用以及基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用。 （二） 医疗保险费用缴费 市属单位参加基本医疗保险的费用由用人单位和职工个人共同按月缴纳。 注意：单位缴费部分费用由财政列入部门预算。 在职职工个人缴纳的部分由用人单位从本人工资中代扣代缴。退休人员个人缴纳大额医 疗互助资金由社会保险经办机构从基本医疗保险个人账户中代为扣缴。 （三）个人账户 改革后，为参保人员建立个人账户。在职人员个人缴费的部分?2? 全额划入个人账户，并根据参保人员年龄由统筹基金按照个人缴费基数的0.8%-2%的比例 划入。70岁以下的退休人员每人每月划入100元，70岁以上的退休人员每人每月划入110 丿IS O 二、参保人员医疗待遇 基本医疗保险和补充医疗保险的关系。 基木医疗保险待遇全北京市是统一的，也就是说基木医疗保险待遇，我们和企业是一样的, 我们和企业报销比例有所不同，取决于补充医疗保险待遇。也就是说，我们公务员医疗保险 的待遇体现在补充医疗保险待遇上。 （一）基本医疗保险待遇 门急诊医疗费用 在职职工在一个自然年度-3 - b.70周岁以上的退休人员，报销90%，个人负担10%。 在职职工、退休人员一个自然年度内门、急诊医疗费用累计最高报销限额为2万元。 住院医疗费用 先由统筹基金支付，年度累计达到最高支付限额（10万元）后由大额医疗互助资金支付。 其屮，统筹基金支付部分规定，参保人员住院治疗不超过90天的每次住院为一个结算期, 超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院。每个结算期内 的医疗费用，在起付标准之后采取分段计算，累加支付° 住院起付标准为年度内第一次住院1300元，第二次及以后650元。 （二）补充医疗保险待遇 门急诊医疗费用 符合基本医疗保险报销范围的以下医疗费用由单位补充医疗保险予以支付： （1）门、急诊年度内累计超过1300元以上部分的医疗费用中，退休人员个人负担 高于 5% ,在职职工个人负担高于10%的部分，由单位补充医疗保险予以支付。 ?4? 门、急诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳，单位补充 医疗保险不再了以支付。参保人员在外地发生低于2元的门、急诊诊疗费，由医疗保险基金 全额支付。 住院医疗费用 住院起付标准以下部分的医疗费用中退休人员个人负担高于5%,在职职工个人负担高于 10%的部分，由单位补充医疗保险予以支付。 起付标准以上部分的医疗费用，退休人员个人负担高于3%的部分由单位补充医疗保险了 以支付。基本医疗保险报销部分个人负担低于3%的，按基本医疗保险政策执行。 起付标准以上部分的医疗费用，在职人员个人负担6%的部分由单位补充医疗保险予以支 付。基本医疗保险报销部分个人负担低于6%的，按基本医疗保险政策执行。 急诊留观费用、特殊病门诊医疗费用（恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、再生障碍 性贫血、血友病、肾移植、肝移植、肝肾联合移植后抗排异治疗）按照住院标准执行。 三、 持卡就医实时结算流程 门诊 住院 ?5? 转诊（针对转入医院为非个人选定的定点医疗机构和医疗保险A类、定点屮医、定点专 科医院，个人选定的定点医疗机构和医疗保险A类、定点中医、定点专科医院Z间的转诊 （院），是否要开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，以转入医院要求为准） 四、 全额塑付手工报销 （一）全额垫付手工报销几种情况 根据《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发[2009]13号）规定，以下 情况仍由个人现金全额垫付更疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生 时的情况进行手工报销。 （1）参保后未发卡； （2） 参保人员急诊未持卡； （3） 单位欠费； （4） 手工报销期间就更； （5） 补换社保